cIMPACT-NOW调研报告（2）-明确弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型和弥漫性星形细胞瘤，I...

仲夏akfg9ypvd9 2018-03-28

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cIMPACT-NOW对弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型; 弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型和间变性星形细胞瘤，IDH突变型，诊断标准的问题进行了解释。

弥漫性中线胶质瘤，H3K27M-突变型（Diffuse midline glioma, H3K27M‑mutant）

弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型被定义为“在中枢神经系统中线部位发生的高级别胶质瘤伴有星形胶质细胞分化特征并发生H3F3A或HIST1H3B/C上K27M突变的肿瘤类型”。

该类型的描述如下：弥漫性中线胶质瘤H3K27M突变型，在儿童中占优势，但也可见于成人，其中最常见的位置是脑干，丘脑和脊髓。脑干和脑桥的病例以前分别称为脑干胶质瘤和弥漫内生性桥脑胶质瘤（diffuse intrinsic pontine glioma, DIPG）。肿瘤组织中核分裂多数情况可见，但不是诊断所必需的; 可见微血管增生和坏死。肿瘤细胞弥漫浸润性生长，破坏邻近和远处的脑组织结构。该类肿瘤预后不佳，2年生存率<10％。

这是一个使用特定突变定义的肿瘤类型，自然引起临床诊断过程中对该突变的关注及检测。因此，在过去几年中，陆续报道了一些非弥漫性中线胶质瘤的肿瘤发生H3K27M突变，包括室管膜瘤，毛细胞性星形细胞瘤，小儿弥漫性星形细胞瘤和节细胞胶质瘤。值得注意的是，这些肿瘤具有显着不同的临床病理学特征，所以不形成特定的组织学类型，并且在这些肿瘤中发生H3K27M突变的预后意义尚不明确。例如，有报道H3K27M突变的毛细胞型星形细胞瘤和弥漫性星形细胞瘤存活10年。由于这些原因，工作委员会认为弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变应仅用于弥漫性（即浸润性），中线部位（如丘脑，脑干，脊髓等），H3K27M突变的胶质瘤，不用于H3K27M突变的其他肿瘤。

在WHO蓝皮书CNS肿瘤的第58页中，“突变谱”部分指出：测序鉴定出组蛋白编码基因H3F3A，HIST1H3B和HIST1H3C在K27位杂合突变仅发生在CNS中线部位，脑桥（约80％），丘脑（约50％）和脊髓（约60％）的弥漫性胶质瘤中。

鉴于有其他肿瘤发生这些突变（例如毛细胞型星形细胞瘤，室管膜瘤）的报道，因此本节中的“仅”一词现在已知是不正确的，不能将其他肿瘤归入弥漫性中线胶质瘤，H3 K27M突变型这一类型（注意一些命名法使用K28而不是K27来鉴定受累的赖氨酸残基）。

特异性免疫组织化学方法可用于鉴定H3K27M突变的发生，因此该抗体染色阳性可特异性地用于弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型的诊断。且应用这一突变特异性抗体易于发现H3K27M突变的其他肿瘤。尽管如此，H3K27M免疫组化染色结果需要仔细观察；尤其要注意识别肿瘤细胞中的核阳性染色，与所谓的巨噬细胞和/或小胶质细胞胞浆染色的鉴别。这类肿瘤诊断的另一辅助抗体是H3K27me3（三甲基化型），要注意的是H3K27me3免疫组化只能与H3K27M免疫组化结合使用，因为H3K27me3表达缺失并不特异。

星形细胞瘤，IDH突变型 Diffuse astrocytoma, IDH‑mutant,

间变性星形细胞瘤，IDH突变型 Anaplastic astrocytoma, IDH‑mutant

另一困惑，是否所有的弥漫性胶质瘤都需要做1p / 19q 检测呢？2016年关于CNS肿瘤分类的蓝皮书指出，如果含“星形胶质细胞成分”的肿瘤出现1p / 19q共缺失和IDH突变应诊断为少突胶质细胞瘤，这句话暗示仅少突胶质细胞瘤，混合性少突-星形细胞瘤需要进行1p / 19q杂合性缺失检测，而组织学上纯星形细胞瘤不需要。但是，发表于Acta Neuropathologica对 2016年 CNS WHO评论文章指出组织学表现为星形细胞分化特征但具有1p / 19q共缺失和IDH突变的弥漫性胶质瘤也应诊断少突胶质细胞瘤 – 这意味着需要对所有弥漫性胶质瘤（弥漫星形细胞瘤和少突神经胶质瘤）包括组织学上纯粹的星形细胞瘤的1p / 19q状态进行检测以符合WHO的诊断要求。

cIMPACT认为肿瘤的表型和基因型与2016年CNS WHO所描述的情况并不一致的大多数情况应归属NEC（Not Elsewhere Classified）中，但其中一种情况已在临床实践中被使用。在弥漫性星形细胞瘤WHO II或（间变）III级时，IDH突变以及ATRX核表达缺失和/或弥漫性p53强阳性，可以在没有1p / 19q测试的情况下而诊断星形细胞瘤，IDH突变型，或间变性星形细胞瘤，IDH 突变型。要做到这一点，需要仔细评估肿瘤细胞ATRX和p53的免疫组化染色。 ATRX免疫组织化学可以是斑片状、区域性的丢失；因此，要明确ATRX阴性，必须在背景内皮细胞、神经胶质细胞和/或血细胞内对照中看到ATRX核阳性。另一方面，p53免疫组织化学在核染色强度和数量上变化性比较大，只有那些表现出广泛且强的核阳性的病例可以被认为存在TP53突变（核p53染色阴性并不排除TP53突变的可能性）。因此如果是明确的星形细胞成份，IDH出现突变并且ATRX / p53免疫组织化学结果与星形细胞基因型（ATRX和/或TP53突变）一致，则可以免去1p / 19q检测。