鞠XX，男，71岁
2017-5-8首诊 患者因“眩晕伴阵发性心悸1年”就诊。一年来头晕顽固，行走不稳，视物旋转，血压正常时亦如此。时有心悸、乏力，无胸闷、胸痛，平素怕冷，喜热食，口干、口苦，时有饮水呛咳，左侧肢体麻木、不灵活。府行成形、2日一行、通畅，欠寐、每晚有效睡眠4-5h。糖尿病20年，高血压15年，均规范治疗，血压、血糖均维持稳定；陈旧性脑梗塞4年。阜外医院冠状动脉CTA示：正常。时测血压125/66mmHg。 舌质淡暗胖大有裂，苔薄白，脉沉细短。 辨证属于肝肾不足、肝阳偏亢、肝风上扰。治法当以补益肝肾、清热平肝、潜阳熄风。处方以天麻钩藤饮加味。 天麻20g 钩藤15g 石决明30g 山栀子15g 杜仲30g 桑寄生15g 怀牛膝30g 黄芩15g 夜交藤30 茯神30g 益母草15g 生黄芪30g 莪术15g 乌梢蛇30g 络石藤30g 14剂，水煎服 患者以上方调服2周，2017-5-22复诊时见：头晕、心悸明显改善、十去其七，口干、口苦、饮水呛咳已消失，睡眠明显改善、每晚有效睡眠达8h，现仍觉乏力、左侧肢体麻木不灵活、大便2日一行。舌质淡暗胖大有裂，苔薄白腻，脉沉细弦滑。效不更方，继续以原方去益母草、加仙鹤草30g、决明子30g，14剂、水煎服治疗。 按：眩晕指感觉自身或外界景物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船、旋转不定，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒。可见于西医的多种疾病，如：梅尼埃综合征、高血压病、低血压、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等。 《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，……，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆。”认为眩晕为肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”认为痰饮是眩晕的重要致病因素之一。刘完素《素问玄机原病式·五运主病》言：“所谓风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。虞抟《医学正传·眩运》记载：“眩运者，中风之渐也。”认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。 本例患者为顽固眩晕、行走不稳、视物旋转、时有心悸、乏力，平素怕冷、喜热食、口干、口苦及时有饮水呛咳，左侧肢体麻木、不灵活，便干日2次，眠可、每晚有效睡眠4-5h，有糖尿病、高血压、脑梗塞病史，舌质淡暗胖大有裂，苔薄白，脉沉细短。故综合辨证为肝肾不足、肝阳偏亢、肝风上扰，初诊处方以天麻钩藤饮加味。天麻钩藤饮可补益肝肾、清热平肝、潜阳熄风。服用2周后头晕、心悸明显改善，口干、口苦、饮水呛咳消失，睡眠明显改善、每晚有效睡眠达8h，现仍觉乏力、左侧肢体麻木不灵活、便干日2次。舌质淡暗胖大有裂，苔薄白腻，脉沉细弦滑。效不更方，继续以原方去益母草、加仙鹤草30g、决明子30g，14剂、水煎服治疗。 天麻钩藤饮出于《中医内科杂病证治新义》。其针对肝肾不足、肝阳偏亢、生风化热之证，证属本虚标实，而以标实为主，治以平肝熄风为主，佐以清热安神、补益肝肾之法。方中天麻、钩藤平肝熄风，为君药；石决明咸寒质重，功能平肝潜阳，并能除热明目，与君药合用，加强平肝熄风之力；怀牛膝易川牛膝以偏补肝肾并引血下行、活血利水，共为臣药；杜仲、寄生补益肝肾以治本；栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳；益母草合牛膝活血利水，有利于平降肝阳；夜交藤、朱茯神宁心安神，均为佐药。方中另加生黄芪补气固表，仙鹤草扶正补虚，莪术破血行气，乌梢蛇逐痹驱风，络石藤祛风通络，决明子清肝通便。方得六辅，则功力倍宣、相得益彰。 | 
