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作者：李兰 冉兴无 （四川大学华西医院） 我国成人糖尿病患病率约11.6％，糖尿病患者截肢风险为非糖尿病患者的40倍，截肢后5年死亡率高达40％，超过多种恶性肿瘤，其中，约85％的截肢为糖尿病足溃疡所致。糖尿病足一级预防，即定期筛查、及早识别糖尿病足的危险因素并加以纠正，可有效减少糖尿病足溃疡的发生，避免截肢甚至死亡等严重不良后果。研究表明，约75-80％的糖尿病足是可以预防的。因此，糖尿病和足踝外科专科医护人员应具有识别和处理糖尿病足危险因素的能力，这点对于基层医生尤为重要。临床医生在糖尿病患者每次就诊时均须观察其足部情况，对于糖尿病足低危患者须每年进行一次全面筛查，高危患者则须每三月进行一次。目前认为，糖尿病足溃疡形成与周围神经病变、周围血管病变、外部损伤、持续高血糖以及足部皮肤病变等多种因素相关。糖尿病足危险因素的筛查主要涉及病史采集、一般足部查体、周围神经系统专科检查、下肢血管评价等内容。 1 病史采集 病史采集须包括患者基本情况、个人史、现病史和既往史等信息。老年人（65岁以上）、糖尿病知识缺乏、经济条件差、医疗环境差、生活不能自理、独居生活、视力不佳、精神疾病如抑郁等因素不仅增加足部受损机会，更可导致患足处理被延误；赤足行走、穿无袢凉鞋、鞋袜不当或鞋内有异物亦可使足部受损机会明显增加。针刺样疼痛、四肢袜套状麻木、感觉异常等症状可初步提示糖尿病周围神经病变，间歇性跛行和静息性疼痛提示下肢动脉病变严重，腿部酸胀感、灼热感等可能提示慢性下肢静脉功能不全。既往有糖尿病足溃疡史、截肢史、下肢血管重建术以及透析或胰岛素治疗史等多表明已并发严重的糖尿病周围神经病变或周围血管病变，这些因素存在时足部皮肤的抗损伤能力或创面的愈合能力常显著下降，截肢尤其是足部部分截肢或其他足科手术治疗史可加重足部畸形，进一步增加糖尿病足发生风险。 2 一般足部查体 根据溃疡产生作用机制的不同，足部查体内容大致分为两个方面： 、足部压力分布异常，主要为足跖压力异常增高。该类病变多为周围神经病变所致，主要累及足部骨骼肌肉，可表现为步态异常、关节活动受限（主要是第一跖趾关节以及踝关节和距下关节）以及足畸形（常见为锤状趾、爪形趾、拇外翻、重叠趾、跖骨头突出、下垂足、马蹄足、弓形足、夏科氏关节以及先天或后天足科手术所致畸形）。此外，一些皮肤或其附属器的改变，如胼胝体、“鸡眼”以及病理性趾甲等也可导致足部压力分布异常，而后者多由甲廯或下肢远端血供不良引起，可表现为趾甲畸形、嵌甲、甲变性、甲肥厚等，若不及时修剪，病甲可充当鞋内异物引起持续损伤，而修剪不当则可能导致皮肤破损或甲畸形加重，甚至继发感染。、皮肤完整性受损或/和抗菌抗损伤能力降低，或直接作为溃疡的先兆改变存在。该类病变包括外伤，如轻度割伤、烧烫伤和腐蚀伤等所致的足部皮肤微小损伤以及足部水疱、血疱、皮肤裂纹或皲裂、趾间皮肤浸渍变软等。甲沟炎和足部真菌感染亦可增加溃疡发生的机会，其中足部真菌感染常因过度角化的组织软化而表现为成簇的小水疱，但确诊需病原学相关检查。自主神经病变可表现为足部少汗、足背静脉扩张、皮温升高以及足底红斑等，外周动脉病变可表现为皮温下降、皮肤变薄、干燥、无汗甚至毛发脱落、趾甲增厚等，下肢静脉功能不全可导致足部水肿、足背发红或足底红斑、色素沉着、毛细血管、网状静脉以及浅表静脉曲张等，以上因素存在时均须警惕糖尿病足溃疡的发生。 3 周围神经系统专科检查 周围神经系统专科检查可为周围神经病变尤其是感觉神经病变提供更加直接有力的证据，是识别糖尿病足危险因素的重要手段。重要的检查包括足部压力觉和震动觉测定：10g尼龙单丝检查是测定足部压力觉最常用的方法，具体的测定区域和测定频度可因操作需求的不同而有所变化，所有测定部位均感知失败表明存在粗神经纤维损害，为糖尿病足重要的高危因素；也可用128Hz音叉对震动觉作定性或半定量评价，或用专门的生物震动觉阈测量器量化震动觉阈值，震动觉消失或阈值大于25V均是糖尿病足的高危因素，而后者敏感性更高。另外，还可以通过用叩诊锤测定足部深感觉（主要是跟腱反射）、棉花絮测定足背皮肤的触觉、细针测定足部皮肤定位觉以及皮肤温度觉的测定等评价糖尿病足发生的风险，试验结果阳性提示糖尿病足发生风险增加。一些压力测定技术如经典的石膏模具技术、足底压力测定技术等，均可测定足底和鞋内的压力分布，特定部位的压力过高将明显增加糖尿病足的发病风险。下肢肌电图检查可作为判断糖尿病周围神经病变的辅助检查。 4下肢血管评价 改变下肢体位时足部皮肤颜色变化情况可提示足部循环情况，如下肢上抬时皮肤苍白下垂时紫红，提示足部循环不良。胫后动脉及足背动脉的搏动是反应肢端供血情况最直接的体征，脉搏消失多提示肢体严重缺血，应高度警惕糖尿病足危险。当足部动脉搏动消失或有其他远端肢体缺血征象时，需检查踝部收缩压、测定踝肱指数，踝部收缩压小于50mmHg或ABI小于0.9提示下肢动脉病变，为糖尿病足溃疡的高危因素；但当踝部收缩压高于200mmHg或ABI大于1.1时，该指数可因动脉硬化而不能提供足部血供真实信息，此时足趾收缩压和趾肱指数以及经皮氧分压更能反映足部血供和氧供情况，趾部收缩压或经皮氧分压小于30mmHg时糖尿病足发生风险明显增加。另外，多谱勒超声检查可显示下肢血管病变、评估足部的动脉血流信号，若图示正常血流特征信号缺失或呈现单峰图像则提示有血流受阻，高度提示糖尿病足病发生风险。为进一步明确动脉病变的部位及程度，有时需行CTA、MRA甚至DSA检查。 5 其他 糖尿病病程大于10年、血糖控制不佳（糖化血红蛋白＜ 7％） 、糖尿病合并高脂血症或高血压且血脂血压控制不佳、超重或肥胖、冠心病和脑卒中病史、吸烟、饮酒等均在不同研究中被报道与糖尿病足发病风险增加相关。 参考文献（略）
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