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朱燕中 | 肾气虚则厥,实则胀

 杏林真传公众号 2021-01-26

《灵枢·本神第八》:“是故用针者,察观病人之态,以知精、神、魂、魄之存亡,得失之意,五者以伤,针不可以治之也。肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒。脾藏营,营舍意,脾气虚则四肢不用,五脏不安,实则腹胀经溲不利。心藏脉,脉舍神,心气虚则悲,实则笑不休。肺藏气,气舍魄,肺气虚,则鼻塞不利少气,实则喘喝胸盈仰息。肾藏精,精舍志,肾气虚则厥,实则胀。五脏不安。必审五脏之病形,以知其气之虚实,谨而调之也。”

一、名家注释

张介宾注:“宣明五气篇曰:肝藏魂。五脏生成篇曰:人卧则血归于肝。调经论曰:肝藏血,血有余则怒,不足则恐。营出中焦,受气取汁,变化而赤是谓血,故曰脾藏营。营舍意,即脾藏意也。脾虚则四肢不用,五脏不安,以脾主四肢,而脾为五脏之原也。太阴脉入腹络胃,故脾实则腹胀经溲不利。调经论曰:形有余则腹胀经溲不利。经当作泾。溲音搜。

宣明五气篇曰:心主脉。调经论曰:心藏神,神有余则笑不休,神不足则悲。喘喝者,气促声粗也。胸盈,胀满也。仰息,仰面而喘也。宣明五气篇曰:肺藏魄。调经论曰:气有余则喘咳上气,不足则息利少气。九针论曰:肾藏精、志也。调经论曰:肾藏志,志有余则腹胀飧泄,不足则厥。”

二、肾藏精,精舍志,肾气虚则厥,实则胀

肾者,水藏也,“阴中之少阴”,“少阴为枢”。“阳化气,阴成形”,阳主开,阴主藏。肾位于下腰腹部,“上为阳,下为阴”,肾位于人体的阴位,也是人体的北方,在天为寒,五行属水。显然人体腰腹部地处北方,是最寒冷的部位,在这样一个冰天雪地中肾精是如何收藏的?而且我们都知道腰腹部不宜暴露在寒凉的环境中,应该如何理解肾精收藏在水中?又如何才能既符合北方寒水的状态,同时又保证腰腹部的温暖呢?换句话说为了利于肾精收藏,腰腹部越凉越好,还是越热越好呢?

为了搞清楚肾精收藏的实质,我们先设想一个场景,北方寒水相当于冬天的冬至时分,北方冬季的一天晚上我们回到家中,看到、感到了什么呢?屋外是严寒隆冬,甚至漫天风雪,但屋内却是炉火正旺,温暖如春,同时门窗要严密不能让半点风寒进屋。

要做到屋内温暖,门窗紧闭,还需要做好充足的准备,要有足够的食物和燃料,今天住在城里的人们家家都有暖气,又不用担心没吃的,实际上已经没有需要准备过冬的感觉了。但是在过去农村的家庭,这些工作都要提前做好的。动物更是这样,冬季的动物如果在秋季没做好准备,冬季对它们来说可能就是残酷的。

在寒冷的冬天里有了足够的燃料和食物就有保障了,这个燃料和食物就相当于人体的肾精。有了这样一个场景,再来想想我们自己,肾水具备了这两个条件,第一,水在五行当中是封藏最严密的;第二,水中藏精,肾精在水中缓慢化气,保持下焦内部的温暖,而且肾精不外泄,当然也更不能感寒,肾精的作用就是要保证下焦的阴阳平衡,如果阳过盛则伤肾水,肾精失于封藏则化火表现出阴虚火旺;如果过寒伤及肾阳,精气过于耗损则阳虚。

人体的腰腹部就相对于冬天中我们生活的房子,经云:“腰者,肾之府。”因此冬季时分,气候寒凉,最好穿的厚一些,确保腰腹部也就是肾之府不被风寒侵袭,如果不是在运动的时候尽可能多地待在温暖的环境中。

肾属少阴,其精藏于肾水中,少阴者,寒气在外,精潜藏在内,精化气在内,化气于内温阳于外,其气为人体北方之阳气,此阳气主要是作用于人体北方四肢末端和躯干的北方腰腹部。因此,当肾气虚则厥,厥者,逆也。所谓厥,就是寒气从北向南扩展,表现为四肢寒凉,同时还包括有下焦阳虚的所有症状,例如,腰膝湿重,遗精早泄,不育不孕等。肾气虚形成的下肢厥冷的病例很多,经方中最典型的例证就是“肾气丸”了,该方以附子温阳散寒,以干地黄滋补肾水,藏肾精,同时化气温阳在下焦,主治肾阳不足引起的厥证。

“肾气实”与之相反,中医临床上经常可以听到肾无实证之说,说明肾气实不是一个常见证型,或者说还会有很多其他因素的影响。肾气实是由腰腹郁滞所形成,此郁可以因为肝气郁生风而袭肾水,或者由于腰腹部过于寒凉所致,腰为肾之府,府的空间缩小是造成肾气实的主要原因。

其主要临床表现为胀,还可以包括肝气郁滞的症状,以及腰部疼痛,膀胱尿液潴留等。例如,前列腺增生引起的尿道潴留,以及妇女妊娠期间排尿不畅引起的尿液潴留等症,《金匮要略·妇人妊娠病脉症并治第二十》中有“妊娠小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之。当归贝母苦参丸方:男子加滑石半两。当归、贝母、苦参各四两,上三味,末之,炼蜜丸如小豆大,饮服三丸,加至十丸。”此方本是治疗妇女妊娠期间尿潴留症,加了滑石后也可以适用于男子的尿潴留症。该方的病机就是肾气实的例证。

总之,肾气虚则阳气不足而有寒,因此而四肢厥冷,肾气实是因为下焦邪气瘀阻气机,水湿气化不利,表现为下焦水胀。

三、肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒

肝者,木藏也。属厥阴主阴阖,阴阖则少阳生,是阳出阴,从阴转阳的阶段。肝者,阳中之少阳也(或者阴中之少阳),少阳与厥阴在时间上相互叠加,在空间上互为表里,这是厥阴与少阳非常独特的地方。肝藏精为少阳生发之本,胆为中精之腑为少阳之标。肝藏血,血源于营,来自水谷,出于中焦。肝之精为五脏之血,血与气相对,互为阴阳,又有血养神,气养精;血源于营,气源于精,精源于水谷精微,血气同源。

肝为阳中之少阳,肝之气为风温,肝之味为酸,经云:“酸苦涌泻为阴”,酸味能敛肝阴,藏血,防止肝精化气太过。肝藏精为阴在内,而少阳为精化气表现在外,“阴在内,阳之守;阳在外,阴之使。”因此酸味可以敛精,藏精又可以敛神,肝之神为魂,酸味敛魂。

经云:“营卫者,精气也,血者,神气也。”因为肝藏血,肝气的虚实在外表现为神志的异常。这里有两个概念要区分,“志”与“神”,“志”是指“情志”,即所谓喜怒忧思悲恐惊七情;“神”是指五脏藏神,即所谓神魂魄意志。心藏神,肾藏志,心主五脏之神,肾之神主情志。因此肾之志主七情,心藏神主肾之志,也就是心主神志。经云:“随神往来者谓之魂”,所以肝气功能正常与否也表现为情志的异常。

肝气实表明精化气太过,或者肝气瘀滞不舒。肝气虚则精化气不足,两者的外在表现为情志的异常。“肝气虚则恐”是由于肝脏被寒邪郁滞,肝精化气不足,肝魂深藏不出,表现为肾水外寒的情志。《伤寒论》中治疗厥阴病阳虚有寒时,多选用温阳化湿,养血柔肝息风的方法,例如,“乌梅丸”、“当归四逆汤”、“通脉四逆汤”等。“肝气实则怒”是由于肝郁而化热,肝阳上亢,精气过于开散,血热在肝,血不舍魂,表现为心烦而易怒。《伤寒论》中治疗“肝气实则怒”时,则选用清利少阳相火,疏肝解郁潜降心火为主要方法,例如,“小柴胡汤”、“柴胡加龙骨牡蛎汤”、“桂枝加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤”等。

本文摘自《闯关记我的《黄帝内经》觉悟之旅》

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作者:朱燕中

编辑:釋慧祥

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