浅谈先秦时期的医患关系

德寿堂图书馆 2018-03-29

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先秦，是指自秦朝灭亡（公元206年）推至上古的一段漫长的历史时期。中国社会由原始公社制社会发展到奴隶制社会、中央集权的封建社会。以周朝的建立为标志又可分为上古时期与中古时期。信使史料出现于中古，以“十三经”为代表。越早的古书内容越趋于简朴和概括，不如后来分科严密，故先秦医学资料保存在大量的非医书之中。司马迁所见书籍载于《史记》中有106种，包括黄帝、扁鹊之脉书等医书在内的诸子百家及方技书达53种[1]。先秦时期的医学人物主要有：黄帝、歧伯、鬼臾区、医缓、医和、扁鹊、文挚、夏无且、李醯，见于《黄帝内经》、《左传》、《史记》、《吕氏春秋》等。

1.医患关系形成——从神与人到人与人

毉，是古医字的一种写法，从巫。男巫称觋，女巫称巫，合称巫觋。《山海经·大荒百经》:“大荒之中有灵山、巫咸、巫即、巫胎……十巫从此升降，百药爰在。” 巫能够与鬼神相通，驱逐病殃、降福于人。[2]巫与病人的关系，接近神与人的关系，绝对权威，绝对崇拜。只有当医巫开始分离，医学作为一种职业出现后，医生与病人的关系才由神与人变为人与人，形成了所谓的医患关系。如《周礼·天官·冢宰下》：“医师掌医之政令，聚毒药以共医事。凡邦之有疾病者、疕疡者造焉，则使医分而治之……食医掌和王之六食、六饮、六膳、百羞、百酱、八珍之齐…….疾医掌万民之疾病……疡医掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药、劀杀之齐。” [3]这里的医师指医政长官，不是医生，他们只负责记录医者业绩，评判奖惩升降。只有食医、疾医、疡医相当于现代意义的医师。这些人在宫廷行医，服务的对象是帝王，故先秦史料中的医患关系更侧重于宫廷医患关系。

2.医无定所下的道德要求

医患关系是医生与患者之间的人与人的关系。既不是神与人的关系也不是医学技术与所患疾病之间的物与物的关系。后者是在现代医院模式出现后，医患关系的一种变体。中国传统医学注重精神方面的干预。现代一些医生认为这是古代医学不发达的结果，是为弥补技术缺乏而实施的心理安慰。他们寻求更有效的手段，不提供安慰仍然达到治疗目的。正是这种思维，使医患关系趋于冷漠。现代医学曾忽视了这一点，经过一些惨痛教训又不得不承认。“使病人感到舒坦，得到安慰和消除疑虑，这是我们义不容辞的责任，也是临床医学最本质的内容。”（《西氏内科学》总论）

《素问·宝命全形论》说:“天覆地载，万物悉备，莫贵于人。人以天地之气生,四时之法成。”“六合之内，所贵者人，人所重者，性命也。有性命而后有道德，有道德而后有功业，则性命岂不重哉。而保卫性命者，医也” [4]。人是万物之灵，医生的职责是保卫人的性命。普通人缺少医疗知识，他们将性命托付给医生。这是不得已的，蕴藏着风险。正如安奈特·贝尔(Annette Baier)所说:“最易伤害某种事物的就是它的创造物或看护兼照护者。由于我们最为珍视的事物往往包括我们无法独立创造或维护的东西（生命、健康、名誉、后代以及他们的幸福……）我们不得不让他人插手，从而给予他们以伤害这些事物的可能……”[5]

宫廷医生有明确的考核制度，这是医生的服务者们制定的，它的客观性、合理性具有争议。而在宫廷之外，医生行医没有定所。像《史记》记载，“（扁鹊）过邯郸，闻贵妇人，即为带下医；过洛阳，闻周人爱老人，即为耳目医；入咸阳，闻秦人爱小儿，即为小儿医”。[6]在这种模式下，医患关系是纯粹的个人与个人（或家庭）的关系，很少涉及其他。调节医患关系的方式不在于法律约束、金钱利益，只与医者的精湛医术和对病人的道德义务有关。医患矛盾的最终解决依赖于道德调节，而非法律。后来到了汉代，尊崇儒家，统治者强调“仁”，业医者也强调“仁”。此后许多医书冠以“仁”字，如《仁术便览》、《仁术志》、《仁斋小儿方论》、《仁斋直指》、《仁端录》、《体仁汇编》、《行仁辑要》等等[7]。

3.充分告知病情，不过度医疗

在远古时代,人们还完全不知道自己身体的构造,并且受梦中景象的影响,于是就产生一种观念:他们的思维和感觉不是他们身体的活动,而是一种独特的寓于这个身体之中而在人死亡时就离开身体的灵魂的活动[8]。对人类自身的疾病、死亡和梦等生理现象的思考,是医学认识的开端。

《左传·成公十年》：公疾病，求医于秦，秦伯使医缓为之。未至，公梦疾病为二竖子曰：“彼良医也，惧伤我，焉逃之？”其一曰：“居膏之上，肓之下，若我何？”医至，曰：“疾不可为也。在膏之上，肓之下，攻之不可，达之不及，药不至焉。不可为也。”公曰：“良医也。”厚为之礼而归之。[9]

晋景公病入膏肓案是正史中现存的最早医案。医缓为秦国太医，又称侍医，陪侍于君主身旁。太医是世袭的，医术很高，通过望诊就知道了晋景公的病位和预后。从《内经》“入五脏者半死半生也”可以看出，古人已经认识到医疗的局限性，当病入五脏，能够存活的几率只有一半，这种情况下不会过度医疗。当医缓将疾病实情告诉晋景公后，景公的表现是非常坦然的，因为医缓已经尽到了职责。

《左传·成公十年》：晋侯求医于秦，秦伯使医和视之。曰：“疾不可为也。是谓：近女室，疾如蠱。非鬼非食，惑以丧志。良臣将死，天命不祐。”公曰：“女不可近乎？”对曰：“节之。先王之乐，所以节百事也，……天有六气，降生五味，发为五色，徵（征）为五声，淫生六疾。六气曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为菑。阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。女，阳物而晦时，淫则生内热惑蠱之疾。今君不节、不时，能无及此乎？”出告赵孟……赵孟曰：“何谓蠱？”对曰：“淫溺惑乱之所生也。於文，皿蟲为蠱。在周易，女惑男，风落山，谓之蠱，皆同物也。”赵孟曰：“良医也。”厚其礼而归之。[10]

医和将病因病机渗透到与晋侯的谈话中。“近女室”、“节之”，话说的并不客气，但晋侯和赵孟都欣然接受了。《内经》云：“凡治病察其形气色泽,脉之盛衰,病之薪故,乃治之,无后其时。形气相得,谓之可治。色泽以浮，谓之易已。脉从四时,谓之可治。脉弱以滑,是有胃气,命曰易治,取之以时。形气相失,谓之难治。色夭不泽,谓之难已。脉实以坚,谓之益甚。脉逆四时,为不可治。必察四难,而明告之。”[11]详察病人形气、色泽、脉象、病因，以此来判定疾病是否可治和患者之生死。四者都不容易明辨，因此称为四难。在治疗中，要将这四难仔细详察且明白告诉患者。这是《内经》中关于病情告知的论述。

《史记·扁鹊仓公列传》；齐王问淳于意，“诊病决死生，能全无失乎? ”医生治病决断病人生死，是不是没有失手的？淳于意回答:“意治病人，必先切其脉，乃治之。败逆者不可治，其顺者乃治之。心不精脉，所期死生视可治，时时失之，臣意不能全也。”[12]淳于意坦诚告诉齐王，治病要先切脉，根据脉象来确定疾病是否可治。我也时常失手，不能做到十全十美。

4.医者权威与对患方的要求

《医方考》记载：“文挚,齐人也。齐威王病,发使召文挚。挚至,谓太子曰:王病,怒则愈,王若即杀臣,奈何?太子曰:无虑,我当救之。文挚于是不时来见王。及来,不脱履而登床,王大怒,使左右持下将烹之。后及太子叩头请救,王怒遂解,赦挚,因此病愈。”[13]文挚，战国时期宋国人，他用情志疗法为齐王治病。凭借事前与太子充分沟通，在齐王大怒要杀他时保全了性命。这说明，先秦时期的医患关系已经涵盖了医生与患者家人的关系。同样，扁鹊不取得虢国国君的信任，无法治疗虢国太子尸厥。

在医疗过程中，病人是否参与决策？美国生命伦理学家JayKatz在著作中提到“这是一个有关病人参与决策的沉默的历史……”。[14]历史上的医患关系常用“沉默”来形容。病人不参与医疗决策，医生具有绝对的地位和权威，不必向病人告知实情。“从古到今医患关系的历史……表明，医生很少关注病人的权利和由他们自己作决定。在历史上,除了负面地强调病人不能理解深奥的医学知识，并因此不能与医生分担医疗决定的负担外,很少对揭示和同意的问题进行考察。”

司马迁借扁鹊之口提出病有六不治:“骄恣不论于理,一不治也;轻身重财,二不治也;衣食不能适,三不治也;阴阳并,藏气不定,四不治也；形羸不能服药,五不治也;信巫不信医,六不治也;有此一者,则重难治也。”[15]反过来看，骄恣不论于理不可治，则谦逊讲理可治；轻身重财不可治，则重身轻财可治；信巫不信医不可治，则信医不信巫可治。这样一来，就变成了古代医家对患者就医的要求，也是怎样保证患医顺利沟通的原始论述，即遵从决策、爱惜身体、信任医生。《内经》云:“病不许治者,病必不治,治之无功矣。”[16]如果患者不配合治疗，医生医术再高明也无济于事。汉朝太医丞郭玉也作出过类似的论述:“夫贵者处尊高以临臣,臣怀怖慑以承之。其为疗也,有四难焉;自用意而不任臣,一难也;将身不谨,二难也;骨节不强,不能使药,三难也;好逸恶劳,四难也。针有分寸,时有破漏,重以恐惧之心,加以裁慎之志,臣意且犹不尽,何有于病哉!此其所为不愈也。”[17]当然，对患者的要求是以充分尊重患者权利为前提的。“每一个患者所做的决定最关键的是把他们的生命交到一个对他们来说是陌生人（医生）的手中,并且让陌生人或者陌生人群体来做一些不允许其它人做的事情。患者之所以信任这些陌生人,是因为他们认为医生将根据他们的利益而不是医生的利益来进行治疗”。[18]