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交叉征:超声预估瘢痕妊娠手术预后的方法

 影像自由人 2018-03-29

随着剖腹产率的增高,经产前超声发现的剖宫产瘢痕妊娠(CSP)也越来越多,而后者有部分可演变为异常侵入性胎盘(AIP),从而可能导致早期大出血或子宫破裂。然而,目前尚不清楚哪些 CSP 会进展到 AIP 并导致严重的临床后果。

最近,一种新的超声标记—交叉征(COS)已用于评估可能进展为 AIP 的 CSP(图 1),其中的 COS1 孕妇有较高风险进展为穿透性胎盘,而 COS2 孕妇进展为 AIP 的类型相对较轻。然而,没有证据表明早孕期超声能为 AIP 的孕妇手术和术后并发症进行风险分层。目前 AIP 的病理分类基于胎盘侵袭程度,与手术结局并不总是相关。基于此,来自意大利的 Giuseppe 教授等在 2018 年第 2 期的 Ultrasound Obst Gyn 杂志上报道了在早孕期运用交叉征(COS 征)评估 AIP 的手术结局,以便从妊娠的头三个月开始提供产科风险的早期分层。

本研究回顾了作者所在的医学中心从 2007 年 1 月至 2015 年 12 月孕晚期确诊为 AIP 后接受治疗的孕妇。所有病例均从胎儿医学中心的电子数据库中获得,分娩记录是从医院产科记录中检索,并收集手术记录中的手术结果和干预措施的细节。妊娠 6 到 8 周的早孕期超声图像在各相关医院的计算机数据库中检索。

CSP 的纳入标准为妊娠囊或滋养细胞出现在以前剖宫产瘢痕中,其他超声诊断标准包括:宫腔及宫颈管空虚,宫颈管无开放;有胚胎/胎心搏动;或有卵黄囊,有/无胎心搏动;瘢痕处或瘢痕区域周围有较丰富的血流。

COS 征是指在子宫的矢状切面上,画一直线将宫颈内口、子宫底与子宫内膜线相连,确定妊娠囊位置并在妊娠囊上下径中央画与子宫内膜线垂直的线。若妊娠囊在瘢痕处植入且上下径上 ≥ 2/3 妊娠囊位于子宫前壁则定义为 COS1;若妊娠囊在瘢痕处植入且上下径上 <2 的妊娠囊超出子宫内膜线之上定义为="" cos2,另根据妊娠囊与子宫内膜线是否存在交点再分为(cos2+)和(cos2-)(图="" 1="" 和图="">


图 1 示意图示异位妊娠囊、剖宫产瘢痕和子宫前壁的关系及交叉征(COS)分组


图 2 超声图像显示不同类型的 COS 征象。A Ut W:子宫前壁;B:膀胱;C:宫颈,CS:剖宫产瘢痕;E:子宫内膜;EL:内膜线;GS:妊娠囊;Ut f:子宫底

由两名对妊娠结局和病理报告均不知情的超声医生根据超声图像上的 COS 征进行分组,而 AIP 的最终诊断基于子宫切除术病理检查。

研究共纳入了 68 名经病理证实 AIP 并有孕早期超声图像的病例,所有病例均行剖宫产+术前球囊导管髂内动脉暂时阻断+输尿管支架插入术。其中,12 例为 COS1,39 例为 COS2+,17 例为 COS2-。统计分析发现,三组产妇的年龄、胎次和既往剖宫产次数无显著差异。COS1 组的估计平均失血量、术中或术后需要输注的平均红细胞单位、平均手术时间均高于 COS2+或 COS2-,而 COS2+和 COS2- 间无差异。COS1 组孕妇分娩孕周早于 COS2+或 COS2-。

作者指出, 早期诊断 CSP 非常关键,许多病例曾被误诊为先兆流产、流产或宫内妊娠,导致后期大出血和妊娠失败。为孕妇提供 CSP 的早期诊断可客观评估进展为严重类型 AIP 的风险,为手术的难度进行评价,有助于医患双方作出更有利的决定。

既往有研究表明,COS 可以用于预测 CSP 演变为 AIP 的评估。通常,AIP 的病理根据胎盘侵入程度分类,而术中或术后并发症的严重程度更多取决于胎盘范围和位置而非侵入深度。子宫上段的胎盘侵入术中相对容易处理,而累及子宫下段则可导致严重并发症。

本研究结果表明,孕早期超声评估异位妊娠囊与内膜线(COS)的关系可证实术中和术后并发症发生风险较高的 AIP 孕妇。AIP 孕妇早孕期超声 COS1 更可能将比其他类型的孕妇更早终止妊娠。尽管尚未有随机对照试验评估 AIP 孕妇分娩的最佳时间,但为降低穿透性胎盘子宫破裂、严重出血的风险,通常较早终止妊娠。

原始文献链接:

/pubmed/28233462


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