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36、太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。 大家好，今天说的条论是个麻黄汤的传变入里的情况。我们说张仲景的伤寒论其实让中医学变的更加简单。如果你是学习《内经》，或者说一辈子只看《内经》，其他的方书你不学习，我个人认为你是不会看病的。但是你会明白人为什么得病，以及那里病了。《内经》是个很复杂的中医理论系统。我们后学的很多辨证理论几乎都来源于它。包括我们很多的人说张仲景的《伤寒论》也是发展《内经》的理论。 我们后世的中医多使用脏腑、营卫、三焦辨证。这些辨证方式也确实完善了中医理论体系。但是比较起张仲景的六经辨证，他们只是一个局部的循环辨证。而六经是个全身整体的辨证体系。比如太阳病，只要脉浮、头项强痛、恶寒的症状有了，无论你是西医的什么病，是肝病，还是肺病，还是啥病，都可以按照太阳病的方式来治疗。 六经的循环分为六个经脉，三个层次。太阳表阳，少阴表阴；阳明里阳，太阴里阴；少阳半表半里在中，为中之阳，厥阴半表半里为中之阴。但是《伤寒论》的论述次序是按照《内经》的一日太阳，二日阳明，三日少阳的顺序。所以我们自己学习和研究很难明白六经表里阴阳的关系。在六经的学习中就可以囊括了表里、阴阳、虚实、寒热的八纲辨证的方法。 本条是说明了一个病邪由太阳表与少阳半表半里之间的转换过程。因为症状的不同所以针对的治疗方式就不同。 “太阳病，十日以去，”首先根据后面说的“与麻黄汤”来判断，这个太阳病应该是太阳伤寒的麻黄汤证。应该有恶寒、无汗、体痛等麻黄汤的症状。 “十日以去”也就是说得了这个太阳伤寒的症状一经十日了。很多的中医喜欢这个“数术”，也是根据《内经》和《易经》来说的，前面讲过“阳数七，阴数六”的概念。曹颖甫认为这个一日应该是指的“七日”；陈修园也很喜欢说明《伤寒论》中的这些个数字的概念。比如后面说的小柴胡汤中开始说的“伤寒五六日”，陈修园就认为是五六日的时候为“少阳”经的传变时间。这里陈修园又说五日，十一日为少阴主气之期。所以有时候这些人会里外说不通。 后来胡希恕老师批判了这些个时间的说法。有的人恶寒的表证会持续很久，不一定会十几天，甚至几十天。也有的这个情况两三天就变化了。所以临床关键是脉与证的诊断来判定到底是六经的那个层面的问题。 下面说的就是“十日以后”要出现的第一个情况。 “脉浮细而嗜卧者，外已解也”。也就是说得了太阳伤寒的麻黄汤证已经十天了，当然临床不必拘泥这个时间。这个时候病人的脉不是“浮紧”而是“浮细”了。一般情况表邪在表的时候，病情比较重，人体的正气也比较旺盛的时候脉就会是“浮紧”有力的。这个也有两个可以遇到的情况。首先是汗出了，表解后，体表的通透了，这个脉也就不“紧”了，也就会变化成“细”的情况。再有就是这个在表的病邪入里以后的情况，表邪入里，在表的症状也就不明显了，也体现出病人的正气，尤其是内在脾胃的气血不足了，这个时候脉也不会是“浮紧”，这个细脉说明气虚血弱了。如果是第一种情况，就不用去再开药治疗了，让病人自己去恢复身体就可以了。 还有就是一般情况一个人得了重病，刚刚病邪退去后，由于身体正气与病邪抗争，消耗了一部分的能量，这个时候也会体现出正气不足的情况。也就是“嗜卧”，就是人体无力，想睡觉来养身体。人体是个很高级的系统，会根据自身情况给出信号。比如肝肾和心脏功能差了，会血压上升，来达到全身供血的需求；比如男性肝肾虚弱，或者实热邪气入侵，会阳痿早泄，来保护自己的身体。这个情况在这里也是这个情况。本来身体免疫系统对抗外来的病邪就已经累了，人体的信号就是要“休息”，也就“嗜卧”了。 这个是第一种情况，如果是这样，医生可不用开药治疗，让病人自己去恢复就可以。 下面再说第二个情况，也就是太阳传变到少阳的情况了。 “设胸满胁痛者，与小柴胡汤。” 这个是太阳病得了十日了，或者三四天了，上面强调了时间不是绝对的。这个病人出现了“少阳”病的一个主证“胸满胁痛”。少阳证的小柴胡汤证，在太阳篇里就已经讲完了。所以到了后面的少阳病篇基本上就没有什么可以说的了。也是《伤寒论》给后人的一个非常重要的提醒：表病防治要早，传变入内危害大！ 前面的文章说过“伏邪不除终身病”，也就是病邪入里后，现代医学很难处理。我们现在出现的很多病症都是这个入里到半表半里的情况，涉及到的肝胆，三焦，淋巴系统等等。 这里说的“胸满胁痛”，应该是有个“脉”的前提，就是“弦细”。这里前面说脉“浮细”，没有急数的情况，也证明这个传变不会如“阳明里”。因为前面说过，脉若静为不传，也就是不传入阳明里形成“里热”的情况。 前面我们讲过“胸满”，因为表的营卫气血的出入首先是“胸”，于是前面我们说过“太阳病，下之后，脉促胸满”的桂枝去芍药汤证，这个就是表邪没去，用了下法，邪气如胸，胸阳不振，所以出现的胸满的情况。 这里说的“胸满”也是因为脾胃的气血不足了，身体的防卫能力下降，于是防卫就会到里边一层，也就是到了半表半里的“少阳”层面来防护。这个时候在表的水气、邪气入里，而出现“胸满”。 “胁痛”本来在表的风寒邪气，会导致体痛；但是入里的情况，病邪不在表，就会进入里面的层，也就是到了少阳的层面去“痛”。我们很多人通过“针灸学”了解到，“少阳”经的经脉循环走的是身体的侧面，也就是会通过“胁部”。所以会出现“胁痛”的情况。 这里强调两个问题。首先很多的经方家认为“少阳”的经脉应该是“手少阳三焦经”。这个和我们说的“足少阳胆经”并不矛盾，手足同名经其实是一体的，不用纠结这个问题。其次很特别的以为经方家曹颖甫先生认为这个”胁痛”，也就是“胁部”属于“少阴”。这个论述是其他经方家没有谈过的。我个人曾经用少阴篇的“麻黄附子细辛汤”配合瓜蒌、薤白治疗过阳虚“胁痛”，还是有不错的效果的。后来看《邹孟城临床经验集》也描述过“瓜蒌薤白”治疗胁痛的情况。大家有时间可以参阅。 “与小柴胡汤”，这里没有说“主之”。大家要明白张仲景在这里用“与”，包括后面“与麻黄汤”的“与”，都是不完全确定定的情况。因为我们不能只通过“胸满胁痛”来判断一定是“小柴胡汤”证。 但是我们通过“脉浮细，嗜睡，胸满胁痛”的症状来判断使用“小柴胡汤”的。胡希恕老师强调“嗜卧”是少阳证的体现。也就是人体正气不足，需要不足内在的气血，所以“小柴胡汤”中用了“人参”来不足中气，增加人体的“津液”。 而黄元御则武断的认为“嗜卧”为胆热。这个说法不是完整。 而我个人使用过“小柴胡汤”来治疗过身体无力而想睡觉的病人，效果一般。但是使用少阴的麻黄附子细辛汤的加减效果不错。所以我们遇到这样的病人，出来考虑脾胃虚弱，还要考虑肾气的衰弱。所以陈修园说“浮为太阳，细微少阴”，“嗜卧为太阳少阴相合，故解外”。 第三个问题，“脉但浮者，与麻黄汤。”这个足以说明“太阳病，十日以去”，不一定非要传入半表半里。也就是说明陈修园用时间来判断哪里病了是不符合张仲景的理论思想的。这里十日了，脉浮，没有说“细”，这个说明还有“紧”的情况，或者还有表证的其他体现，比如恶寒，头痛等，但是一定是没有“嗜卧”的情况。因为有“嗜卧”就成为正虚的情况。这个时候不能单纯的使用“麻黄汤”。所以张仲景也说“与麻黄汤”，没有说“麻黄汤主之”。也有少少服用麻黄汤观察病人的可能性。 其实这个条例还是比较容易理解的。关于“小柴胡汤”的方证，后面的条论还会详细的讲解。这里不多解释。大家可以去查阅“小柴胡汤”的组成。 下面是一下古人的认识，供大家参阅： 37、太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。 太阳病，头项强痛等证，五日少阴.至十日已去，为十一日，正值少阴主气之期。其脉浮为太阳，细为少阴，而嗜卧者，太阳、少阴之气两相和合，故知其外已解也。 设令胸满胁痛者，太阳之气欲从胸胁而出，不得少阴[阳]之枢转也。 盖少阴为阴枢，少阳为阳枢，惟小柴胡汤能转其枢。兹与以小柴胡汤，药证若对即立效。 若脉但浮而不细者，是太阳之气自不能外出，非关枢也，与麻黄汤以达表。 此言太、少阴阳之气表里相通，而太阳又得少阴[阳]之枢以为出入也。 张令韶云：此以上三节皆用麻黄汤，而所主各有不同也。 首节言太阳之气在表，宜麻黄汤以散在表之邪； 次节言太阳之气合阳明而在胸，宜麻黄汤以通在胸之气； 此节言太阳之气自不能外出，不涉少阴之枢，亦宜麻黄汤导之外出也。 张隐庵《宗印》云：此节言阳病遇阴、阴病遇阳，阴阳和而自愈，非表病变阴、阳病而得阴脉之谓。读论者，当知阴阳之道变通无穷，幸勿胶柱，庶为得之。（陈修园） 太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。 【注】 太阳病十日以上无他证，脉浮细而嗜卧者，外邪已解，不须药也。设有胸满胁痛等证，则知少阳之外邪未解，故与小柴胡汤和之。若脉但浮不细，而有头痛发热恶寒无汗等证，则仍是太阳之外邪未解，当与麻黄汤汗之。 【按】 论中脉浮细，太阳少阳脉也；脉弦细，少阳脉也；脉沉细，少阴脉也。脉浮细，身热嗜卧者，阳也；脉沉细，身无热嗜卧者，阴也；脉缓细，身和嗜卧者已解也。是皆不可不察也。 【集注】 王肯堂曰：此条当是太阳、少阳合病。胸满虽同，而脉浮细嗜卧，则为表邪已解， 痛为少阳有邪，故与小柴胡汤。若脉但浮者，又当先治太阳也，故与麻黄汤。此是设为变通之言，非为服柴胡而脉浮也。《医宗金鉴》 小柴胡证七 少阳八 【37】太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满腹痛者，与小柴胡汤，脉但浮者，与麻黄汤。方在太阳二十（方【18】）。 太阳病，十日以外，脉浮细而嗜卧者，是太阳之外证已解也。表邪离太阳而入少阳，故浮紧变而为浮细，少阳之脉弦细也，胆热者善眠，是其嗜卧，必入少阳。设其胸满胁痛者，又见少阳经证，宜与小柴胡汤。若脉但浮而不细者，则未入少阳，而犹是太阳，宜与麻黄汤也。（黄元御） 远古中医 2018年3月30日上午 |
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