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肿瘤瞭望：当地时间3月21日至23日，2018年国际乳腺癌重量级学术活动的“开门之作”——第十一届欧洲乳腺癌大会（EBCC-11）在西班牙巴塞罗那隆重举办。 会议最后一天，《肿瘤瞭望》特别邀请到中国医科大学附属第一医院乳腺癌综合诊疗团队的5位专家接受采访，包括乳腺外科金锋教授、陈波教授、姚凡教授、徐莹莹教授和肿瘤内科滕月娥教授。几位专家从不同的角度，梳理并总结了本届EBCC上对临床最有价值的内容和观点，以飨读者。
EBCC承前启后，进一步深化乳腺癌精准治疗理念 金锋教授：当地时间3月23号上午11点半，我们在西班牙巴塞罗那EBCC现场，接受《肿瘤瞭望》采访。请到中国医科大学附属第一医院乳腺癌内、外科的专家，有滕月娥教授、陈波教授、姚凡教授和徐莹莹教授。随后几位专家将从不同角度介绍本次EBCC上的精彩内容。 众所周知，在欧洲举办的世界性乳腺癌学术会议主要有三个，一是欧洲乳腺癌大会（EBCC），二是圣加伦国际乳腺癌会议（St.Gallen），三是国际晚期乳腺癌会议（ABC）。前两个老牌会议每两年召开一次，交替进行。ABC作为新创办的学术大会，也是每两年一次，已经举办至第4届。St.Gallen会议作为早期乳腺癌治疗理念的“领头羊”，对于过去一段时间乳腺癌领域的新认知进行总结，而EBCC则主要是对上一年St.Gallen和SABCS的新内容进一步地消化、解读，这也是其魅力所在。 2017年，St.Gallen会议和SABCS都在重点探讨乳腺癌治疗的“加减法”，其实就是适合不同类型患者的个体化治疗。今年EBCC的主轴也在“加减法”，其中重点更是着眼于乳腺癌治疗的“减法”。比如局部治疗中，某些分型较好的保乳患者是否可以避免放疗？对于某些术前评估腋窝阴性的患者，是否可以避免前哨淋巴结活检？这些设想都很前沿。 此外，在综合治疗中，老年患者细胞毒化疗怎么“减”？靶向治疗怎么用？这些问题既是大会讨论的热点，也是临床治疗的难点。还有，欧洲发达国家福利高，社会保障体系相对完善，因此不能忽视对患者进行人文关怀和心理疏导，本次EBCC也就这方面内容进行了探讨。 有关HER2阳性乳腺癌与老年乳腺癌的治疗新思路 陈波教授：正如金教授所说，EBCC对过去一段时间世界乳腺癌临床治疗新理念的解读，使我们参会者受益匪浅，每个专题的设置也非常科学。会议第一天，学术分享与话题讨论主要集中在HER2阳性乳腺癌，尤其是不同激素受体表达对抗HER2治疗的影响。国际乳腺癌专家Lisa Carey教授和Martin Piccart教授分别从新辅助治疗和辅助治疗两个方面，分析了现有证据，讲授的内容非常“解渴”。 HER2阳性乳腺癌这一大类患者中，ER阳性和ER阴性人群对治疗的反应以及预后都存在差异，提示面对不同的内在分子分型，需要采取不同的治疗策略。这一话题给我留下最深印象的是双阳性（HER2阳性，ER阳性）乳腺癌上能否取得突破，双阳性乳腺癌涉及到HER2和ER两条主要信号转导通路，目标靶点多，治疗更复杂。 一位来自意大利的教授探索了新的治疗模式，将CDK4/6抑制剂应用于双阳性乳腺癌，同时联合内分泌治疗和抗HER2治疗。细胞周期蛋白依赖性激酶在激素受体阳性的晚期乳腺癌中发挥着作用，因此CDK4/6抑制剂迅速成为晚期患者内分泌治疗的重要选择。而在HER2阳性患者中，新辅助治疗阶段选用CDK4/6抑制剂具有创新性，小样本研究发现有效率高达90%，CDK4/6信号通路有望成为早期乳腺癌治疗的新选择。 姚凡教授：从去年St.Gallen会议开始，乳腺癌化疗的趋势也集中于“加减法“，像Luminal A型患者怎样用好“减法”，三阴性患者如何用好“加法”等等，诸如此类。本届EBCC中，老年患者辅助化疗问题登上舞台，以美国为例，约30%以上的乳腺癌患者年龄＞70岁，老年乳腺癌或多或少存在一些过度治疗或治疗不足。 研究者报告称，对部分生物学行为较好的早期乳腺癌，老年患者化疗获益很少，今后更多是关注化疗“减法”。而Ⅲ期以上的老年乳腺癌，是可以从化疗中获益的，但选择何种化疗方式，用蒽环类还是非蒽环类药物，单药紫杉类还是联合化疗，都还需要探索。一些激素受体阳性的低危老年乳腺癌，可能单纯内分泌治疗就足够。而激素受体阴性，伴或不伴淋巴结转移的患者，才是辅助化疗关注人群。如果患者身体状态较好，年龄较轻，常规AC→P方案是合适的。 通过基因预测模型（Oncotype DX、PAM50、MammaPrint），对早期老年乳腺癌进一步细分，中高风险加上化疗会更好，蒽环+紫杉方案还是首选；身体不耐受的，也可以考虑单纯蒽环方案；如果要减少心脏毒性，可能选择TC方案，同时关注血液毒性。对于年老体弱，耐受性差的患者，单药紫杉醇周疗也是一个选择。 这次EBCC关于乳腺癌辅助化疗进展的解读，以“加减法”为核心，聚焦老年患者，相关信息为以后辅助化疗提供了新的思考方向。 局部治疗与内科治疗 徐莹莹教授：局部治疗是乳腺外科领域的重头戏，其中Ⅳ期乳腺癌寡转移是MDT经常面对的问题。一旦进展至Ⅳ期，治愈希望渺茫，但是寡转移与广泛转移不同，寡转移肿瘤细胞相对温和，缺乏微环境压力刺激，进展为广泛远处转移的可能性小。因此，能不能抓住时机，通过强有效的积极治疗，使一部分患者得到获益，甚至达到治愈。 来自意大利的研究者对乳腺癌颅内寡转移病灶进行了分析，发现有1～3枚寡转移的患者，全脑放疗可能带来认知障碍等神经毒性，而立体定向放射外科（SRS）治疗有望消除颅内寡转移灶，提高患者生活质量。现在最大的问题是，如何界定寡转移？通过液体活检或敏感影像学检测，能否做到去伪存真，找到真正寡转移患者是一项巨大的挑战。 第二个问题是腋窝淋巴结处理，23号有一场辩论，针对超声检查在腋窝淋巴结评估中的作用，反对者提出了鲜明的观点，称超声准确率还不能让临床满意，并有可能造成过度治疗，因此不提倡超声评估腋窝淋巴结状态。但是从中国的临床实践来看，超声的应用非常普遍，超声引导下穿刺活检也可以获得淋巴结信息。而欧洲腋窝超声检测可能并不普及，检查水平参差不齐。 对腋窝的另一个争论在于全乳切除后的患者，是否要对腋窝淋巴结进行后续清扫。现在一些研究发现，放疗有可能替代原来的腋清，成为腋窝淋巴结处理的“减法”。在新辅助治疗后，靶向腋窝清扫（TAD）技术或许能更加精准地判断腋窝淋巴结的情况。 提到新辅助治疗，有些激进的理念认为达到pCR后可以用放疗取代手术，而研究显示单纯放疗还是有风险。对pCR的判定有低估的可能，且无论是系统治疗还是放疗，都不能保证完全杀灭休眠状态的肿瘤干细胞，这就为以后留下了很大的复发隐患。 滕月娥教授：作为肿瘤内科医生，第一次参加EBCC感触颇多。Ki67增殖指数是乳腺癌重要的病理参数，Ki67的高低也是乳腺癌分子分型的参考指标。多年前，luminal A型和B型是根据Ki67值14%界定的，后来又变为20%。在EBCC大会上，有病理学家通过荟萃分析和回顾性研究，认为Ki67值25%对预测疗效和预后更有价值。然而，Ki67新界值的提出并不能改变临床实践，一般在临床上，Ki67值超过30%被认为较高，20%以下则被认为比较低。更重要的是，做到严格的病理质控，才能得到相对准确的Ki67评价，进而指导临床治疗。 内科话题中，晚期乳腺癌内分泌耐药比较吸引我。对于激素受体阳性晚期乳腺癌，近年来靶向治疗进展很快，CDK4/6 抑制剂联合内分泌一线治疗显著延长患者的无进展生存。在选择晚期一线治疗方案前，应该对患者进行全面的评估，包括临床因素和肿瘤生物学行为。前者需要考虑患者的无病生存时间，有没有明显的症状，肿瘤是否累及内脏器官等。后者主要是看内分泌耐药模式，是原发耐药还是继发耐药，是否存在可能的耐药基因突变等等。 一线内分泌治疗策略取决于评估结果。如果临床和肿瘤生物学评估是低危且没有耐药，可以优选单药内分泌治疗。如果肿瘤负荷大，但疾病进展缓慢，症状较轻，可以选择靶向药物联合内分泌方案。而对于进展迅速，或原发耐药的高危患者，应首选化疗。 金锋教授：从上面几位专家的分享，特别是对“减法”理念的探讨来看，无论是内科、外科，还是诊断、放疗，当一名乳腺科医生好像越来越“难”了，难的不是方法，而是观念。如何找到合适患者的治疗，为他们提供最佳的生存，可能是未来十年都要一直探讨的问题，需要大家一起努力。 （来源：《肿瘤瞭望》编辑部） |
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