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【中医养生】《辅行诀》 疏解系列之五(辨肾藏病证并方)

2018-03-31  河南豫东...

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独孤园丁,易潼美容文化机构顾问,民间中华文化的探索者,於儒、道、释均有涉猎,尤重道家文化,主研古中医。


原文:

辨肾藏病证并方


解读:

肾病是泛指肾藏及其腑膀胱、足少阴肾经脉和足太阳膀胱经脉之病。





原文:

肾气虚则厥逆;实则腹满,面色正黑,泾溲不利。


解读:

泾溲:指小便、大便。

本条源于《内经》如下条文:

《灵枢·本神》“肾气虚则厥,实则胀。”

《灵枢·经脉》:“肾足少阴之脉……是动则病……面如漆色……”

《灵枢·五邪》:“邪在肾……腹胀……大便难。”

《藏气法时论》:“肾病者……虚则……大腹小腹痛,清厥意不乐。”


“气”是物质运动的形式,物静而不动则无气;不同物质的运动,产生不同的“气”。

因此,“肾气”即是肾运动的形式,而有肾运动的特点。

“气”生于“动”而属阳,因此“肾气”与肾阳同类。


《灵枢·营卫生会篇》云:“营出中焦,卫出下焦”,肾为下焦之主,故可谓卫出于肾。肾气包括卫气。

卫气之运行,始于肾,复注于肾而为肾气之属。

卫气慓悍,行于脉外,傍脉而行,昼行于阳,夜行于阴。

卫气之作用不足,则为肾气虚证而见四肢不温之厥逆证。

卫气若运行不顺,或肾之经脉受到冲动则为肾之体不足之实证。

卫气运行不顺,可使五谷不能消化,而发为胀病。胀是其气排藏腑而郭胸胁,而有腹满的感觉。


若因卫气之逆致肾足少阴之脉受到寒邪之冲动,则可见面色黑如漆的症状。

若因卫气之逆致足太阳膀胱经脉运行不畅则小便不利;致手阳明大肠经脉运行滞涩则大便不利。



原文:

肾病者,必腹大胫肿,身重,嗜寝。虚则腰中痛,大腹小腹痛,尻阴股膝挛,髀胻足皆痛。取其经少阴、太阳血者。


解读:

胫:小腿骨。

尻:臀部。

阴:前后二阴。

股:大腿骨。

膝:膝盖及其关节。

髀:大腿。

胻:小腿。


肾病则气化不利而腹部胀大。然实证因有寒邪内结,故其腹大按之坚(满实);虚证由卫气运行滞涩所致,其腹虽大按之软,且以自觉胀大为主,视之不一定太大(此与脾病腹大之区别)。


《灵枢》云:“肾藏精。”此精有二:先天生育之精和真火真水。

真火不足,则胫部肿胀;真水不得真火蒸化,则阴精不布而身体沉重;精神不振而多睡;阴水结聚,客于与肾卫气运行相关的足太阳、手阳明、足少阴等循行部位,则腰中、大腹、小腹、尻、二阴、股、膝部拘挛及足部、小腿疼痛。



原文:

邪在肾,则骨痛,阴痹。阴痹者,按之不得。腹胀,腰痛,大便难,肩背项强痛,时眩仆。取之涌泉、昆仑,视有余血者,尽取之。


解读:

本条源于《灵枢·五邪》。

肾与膀胱相表里,主骨,司前后二阴,为胃之关。

邪入肾,则发生骨痛之阴痹证。因骨在人体深处,不易找到痛处,故称“按之不得”,重按至骨,才能找到痛之部位。


肾之卫气滞行于三阳经脉,运行不利则影响三阳经脉:

足阳明胃经气逆,则寒邪客之,肾气(阳)虚不能温煦脾胃致胀;

手阳明大肠经气逆,则寒邪客之,可见大便结而难下。

足太阳膀胱经气逆,则寒邪客之,则肩背项(足太阳经之地)强而痛;

三阳经皆上行头部,邪气随三阳经上行巅,则头失去清灵,时有视物不清,甚则眩晕跌倒。

针刺治疗此病,可取足少阴涌泉穴、足太阳昆仑穴放血祛邪。



原文:

陶云:肾德在坚。故经云:以苦补之,甘泻之。肾苦燥,急食咸以润之,致津液生也。


解读:

本条源于《素问·藏气法时论》,然略有异。《法时论》文为“咸泻之”。必为《法时论》历代传抄之错误!因不合五行五味生克制化之道。


土克水,故脾之用味(甘)即肾之体味。补以用味,泻以体味,故“以甘泻之”为正解!咸为肾之化味(因水克火)。

肾气法于四季冬之气。

冬之气阳气潜藏于内,因而天寒地冻,阴水寒凝而结冰,水凝而地燥裂。肾之气给予人体之德泽在于“坚”。此“坚”字又有闭藏、收藏之义。其闭藏者乃精(真水真火及先天生育之精),故云其徳在坚。


五味中,唯苦味之性可“坚”,故云“以苦补之”。

五味中之甘味能缓,可减弱肾之气收缩之势,故云“以甘泻之”。


肾气之燥,因于水凝,而咸味之物可使水不凝,即可润燥。如盐水虽寒而不结冰。故咸可“致津液生也”。



原文:

小泻肾汤(散)。

治小便赤少,少腹满,时足胫肿者方。


茯苓甘草黄芩各三两

上三味,以水三升,煮取一升,顿服。

大便硬者,加大黄二两;眩冒者,加泽泻二两;头痛者,加桂心二两;呕吐者,加半夏二两;目下肿如卧蚕者,加猪苓二两。


乳石石膏代赭石各三两


解读:

“治小便赤少”为抄本记录,追记本中“赤”为“涩”。

《灵枢·本神》云:“肾藏精,精舍志。”故肾之体为“精”。

精可分阴精和阳精,乃水火之精华;此水此火是阴精阳精之基质,乃称为真水真火;真水真火以既济为用,水火相交即肾之气化,所成之气谓之真气,即元气。真气可不断充养先天得自父母媾精所成之元炁。


由于肾之精为水火,故肾以水火为体。此水此火不足即为实证。


水少不足以济火,热邪为病,则小便涩少;

火少不足以化湿邪,则足胫肿;

肾之卫气不足,则少腹满。


茯苓、甘草味甘,为肾之体味;黃芩味苦,为肾之用味。

茯苓,《本经》谓“味甘平”,具坚贞之性。因其生于松树根下,为松之灵气结成。而松树之性,四季常青,凌冬不凋,枝干叶坚硬。

茯苓不但性坚而贞,且生于阴下之地而色白,其处阴地而得天阳之色,故能收摄阴阳之精气归于自身,正具肾藏真水真火之能事,故因肾体不足而致实证正当用之,为方中之君。


甘草,《本经》谓:“甘平,主五藏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮肿,解毒,久服轻身延年。”有坤土为万物之母之象,能固守后天之本源,故取之助茯苓藏精固肾,为方中辅臣。


小泻肾汤证,由于水火交济不足而致,为内热湿盛之病,故用黄芩之苦清其热而燥其湿,其味苦可坚,能监苓草之甘缓,为方中监臣。



原文:

大泻肾汤(散)。

治小便赤少,时溺血,少腹迫满而痛,腰如折,不可转侧者方。


茯苓甘草黄芩各三两大黃枳实生姜各一两

上方六味,以水五升,煮取二升,温分再服。


乳石石膏代赭石各三两禹粮石白矾伏龙肝各一两


解读:

“腰如折,不可转侧者方。”为抄本记录,追记本为“腰沈重者方。”

“温分再服”为抄本记录,追记本为“日二,温服”。

 

本方为小泻肾汤加化味大黄,再合小泻肝汤之一体一用构成。

方中大黃,追记本用三两(为臣),不合大泻汤之体制,应该用一两(为佐使)。

方中枳实、生姜,追记本为芍药、干姜。

用芍药不合大泻方中加用子藏泻方佐臣之通例(芍药在小泻肝方中为君),应以泻肝方之佐臣枳实代之;此证有热象,非干姜所宜,且泻肝方中所用即是生姜,故仍用生姜为妥。抄本亦用枳实、生姜。


溺血:尿血。

大泻肾汤证由小泻肾汤证发展加重而来。

小汤证“小便赤少”,是水少不足以济火之热象,大汤证之“小便赤少,时溺血”,是邪热已盛,甚而动血。

小汤证“少腹满”,是卫气滞涩,病在气分,而大汤证之“少腹迫满而痛”,是病已涉肝,已有有形积滞而不通,有急迫欲下感,为肝不藏血之证。

“腰沉重”为湿著肾府(腰为肾府)之证。



原文:

小补肾汤(散)。

治虚劳失精,腰痛,骨蒸羸瘦,脉速者方。

治肾虚,小便遗失,或多余沥,或梦中交媾,遗精不禁,骨痿无力,四肢清冷方。


地黄竹叶炙甘草各三两泽泻一两

上四味,以水八升,煮取三升,温服一升,日三服。


苦遗精者,易生地黄为熟地黄,倍其量为六两;烦热气逆欲作风痉者,加竹叶一两半;小便短涩,茎中痛者,加甘草一两半;少腹膨胀者,加泽泻一两半;大便见血者,去泽泻,加伏龙肝如鸡子大;失溺不禁及失精者,去泽泻,加萸肉三两;小便不利者,仍用泽泻;足胫清冷者,加附子一枚,炮。


滑石白垩土石英各三两磁石一两



解读:

方中“炙甘草”为抄本记录,追记本为“甘草”。

“治肾虚,小便遗失,或多余沥,或梦中交媾,遗精不禁,骨痿无力,四肢清冷方。”为抄本记录。

方后加减法为抄本记录(追记本与此略不同)。


肾为寒水之藏,以坚闭收藏为用,此用不足,则为肾之虚证。

虚劳,是气血阴阳俱虚的疾病。它是五藏精气损耗过多或生化不足的综合症状。

本条从精气虚少责在闭藏功用不足的观点看待虚劳,而归于补肾法之主治病证。

然后文中有救诸劳损病方五首,其中小建中补脾汤亦治虚劳。《伤寒论》以小建中汤治虚人外感证;《金匮要略》以小建中汤治虚劳:“虚劳里急,……咽干口燥”,亦用黄芪建中汤治虚劳:“虚劳里急,诸不足”;凡有“虚劳腰疼,少腹拘急,小便不利者”,则以肾气丸论治(从肾论治)。《千金翼方》有当归建中汤亦治虚劳(血虚为主)。

由上可知,虚劳论治分为两类:从肾论治(大、小补肾汤及仲景肾气丸)及从脾论治(小建中汤类方及桂枝龙牡汤)。前者以提高肾之闭藏功能(降低损耗)立论;后者从提高脾之生化功能(增加供应)而言。二者虽均治虚劳,然病机(或脾或肾)有别,乃需辨证论治。


失精,既是虚劳病的一个症状,也是其病因之一。

精乃精微之物,有广义和狭义之分。狭义指生育之精,在男子为精液,在女子为天癸;广义指水谷之精微、天阳(空气)之精微与肾中真水真火的结合而化生,包括营、卫、气、血、精、液等。

无论狭义,还是广义之精,都是依靠肾的坚闭收藏作用以收藏,将其损耗降低至最低限度。

此条之失精,当为精液、血液、汗液的脱失,乃肾坚固闭藏之用不足所致。


腰为肾所在之地,为肾之府。

肾主骨生髓,肾用不足则不能固藏精髓而骨髓亏虚,腰脊失养而疼痛。


骨蒸:是蒸病的一种,形容其发热如自骨髓透发而出,乃劳瘵之类。

肾为阴水之藏,其用不彰,则阳火之气虚浮外越,其阴水之液因之蒸化外越,则为多汗;寒不制热,则热灼于内而骨痿,此即是骨蒸之候。


羸瘦:肾为先天之本,肾用不足则如树根失用而枝干枯痿而叶落,故人体四肢百骸,肌腠表里失其荣养而干枯羸瘦。


脉速:肾之真水,在于上济心火。然肾水失用不能上济,则心火独亢,故脉动加快。


《金匮》治虚劳,有二:一为肝脾同治(从肝着手,从脾论治);二为乃治肾气。

凡有亡血、失精、盗汗,则肝脾同治(亡血:“男子面色薄主渴及出血”、“面色白”、“亡血”,“妇人则半产漏下”、“衄”;失精:“阴寒精自出”、“梦失精”;盗汗:“善盗汗”)。

所用方剂有桂枝龙牡汤、小建中汤、黄芪建中汤等。

凡有“虚劳腰疼,少腹拘急,小便不利者”,则以肾气丸论治。

陶氏治虚劳,亦既从肾论治(大、小补肾汤),又分五藏分别论治。


因劳甚则损(劳损,较虚劳更甚),故陶氏又录经方(当为《汤液经法》)五首,分五藏而论治劳损(见后文)。


本方地黄为君,竹叶为辅臣,二药味苦,为肾之用味;炙甘草味甘,为肾之体味,方中监臣;泽泻味咸,为肾之化味,方之佐使。

地黄,色黑归肾。《本经》谓其“味甘”,《别录》谓其“味苦”,兼具肾之体用之味。

陶氏将其列为水中水药,是言其作用而定。


《本经疏证》地黄条云:“种植之地,土便焦苦,十年之后,方得转甜。”可见其善吸收土壤中之营养充长本体。

竹叶,《本经》谓其“味苦”,且其笋遇春雷则发,生长极速,为阳气在下之象;其叶凌冬不凋,坚硬而常青乃阴气在上之象;其干中空,节间生枝,枝又有节,叶生枝节处;植物之叶,功能同人之肺而为水之上源,竹叶乃象肾中之阴水在上而济火,使肺金免火灼之苦而行肃降之令,有酸收之性味,故为水中金。


炙甘草,《本经》谓其“味甘辛,主五藏六腑寒热邪气……久服轻身延年”,又因其炙者性温可监地黄、竹叶寒凉之过。

泽泻,《本经》谓“味甘”,《别录》谓其“味咸”,然其作用“……起阴气,止泄精,消渴淋漓,逐膀胱三焦停水”,“起阴气”是能升清,“逐膀胱三焦停水”是能降浊,可见泽泻之性能能升能降,能收能出,正具肾气化之特点。


本条方之加减法中:

遗精,是肾失闭藏,生育之精泄出不能自知,故以熟地之温滋肾中之精,易生地之清补苦寒;

大便见血者,责亦在肾之不收,但病位在大肠,大肠属燥金之府,治宜咸润,故亦去通利之泽泻,而加入咸味之伏龙肝(灶心土)以润阳明大肠之燥,燥除则血可止。



原文:

大补肾汤(散)。

治精气虚少,腰痛,骨痿,不可行走,虚热冲逆,头晕目眩,小便不利,脉软而数者方。

治小便浑浊,时有余沥,或失便不禁,腰疼不可转侧,两腿无力,不能行走,此为骨痿。


地黄竹叶炙甘草桂枝各三两泽泻干姜五味子各一两

上七味,以长流水一斗,煮取四升,温服一升,日三夜一服。


滑石白垩土石英琅玕各三两磁石雄黄曾青各一两


解读:

追记本主治文中有“腹中急”;“数”为“速”。

主治文中“小便不利”为抄本记录,追记本中无。

“治小便浑浊,时有余沥,或失便不禁,腰疼不可转侧,两腿无力,不能行走,此为骨痿。”为抄本记录。


大汤证较小汤证已加重而复杂,且“头晕目眩”已涉及肝病范畴。


“虚热冲逆”,是肾收藏之用不足,水不内藏与火相交,则肾中之虚火独亢。火性上炎,上冲头目(元阳上越)。


由于主证已涉及肝,故其治疗当在小补肾汤中加入小补肝汤去化味(薯蓣),其中桂枝为小补肝汤之君,故为此方中援臣(用三两)。


桂枝能降冲逆之气,虚热得下,更得五味子之酸敛,则火归其原;五味子并可协地黄敛收阴精以充肾体;干姜得甘草则可温中除饮;姜桂同用心脾阳复而阴中上逆之阴火即退,所谓“天明则月不明”,亦当属以热治热之从治法(反治法)。



(未完待续)

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