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1 肺衰竭的管理，概念与证据 在今年ISICEM的相关论坛上，应用ECMO同时有或没有机械通气的治疗成为热点问题。2018年3月21日午餐会主席Alain Combes（重症医学教授，University of Paris）说：“在过去10到15年间，已经有诸多技术革命引领新的研究治疗重症病人，然而对于呼吸衰竭患者仍然需要新技术的应用。” Combes教授是Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome （EOLIA）的主要研究者。这项研究应用CARDIOHELP系统对比机械通气进行ARDS预后研究，将在今年下半年发表结果，可能会对临床实践有新的指导意见，并且将会持续讨论数月。如果结果是积极的，这些患者的治疗将大大改变。Combes教授强调，尽管我们已经进入流感流行季的末期，毫不夸张的说ECMO 已经成为生命的挽救者。目前在他所在的医院，ECMO已经大大减轻了相当数量的H1N1病毒感染者的症状。“这些患者病情危重，如果没有这项技术，将会死亡”。他指出此次会议意在讨论有关ECMO的一些未明确的问题。包括更好的理解、机械通气患者的管理和ECMO对预后的影响。 Niall Ferguson教授（重症医学科主任，University Health Network and Sinai Health System，加拿大）回顾了从1974年开始的ECMO的历史，解释了为什么现在的ECMO可以从以前的有一个房间那么大的体积，到现在可以用一只手搬运。几十年来，这项技术在新生儿ICU和儿童ICU得到了广泛的应用，现在又有了新的热度。他解释到，有关ECMO的应用热情是在CESAR研究以后出现的，与传统组相比，ECMO组患者的六个月死亡率显著降低。针对H1N1流感，2011年发表在JAMA的文章提示，与未使用ECMO者相比，ECMO降低了H1N1导致的急性呼吸衰竭患者的住院死亡率。Ferguson说：“这是一项复杂而昂贵的技术，需要多学科的团队合作”。他建议ECMO中心应该考虑到可能进行ECMO治疗的患者数量，因为如果每年应用ECMO少于5例，与每年超过30例的ECMO中心相比，患者的死亡率增加40%。“可以给患者安装ECMO，但是后续管理非常困难”他强调。“另一个让我们还对ECMO保持疑问的因素之一是，来自澳大利亚的H1N1患者与来自盐湖城的没有使用ECMO的年轻H1N1病例的死亡率相似”，说明了某些研究结果的解释是两类患者的预后不同，而不是ECMO预后不同。随后他分享了随机对照研究EOLIA研究的进展。这项有249个单位参加的研究已完成。“问题是我们是否应该限制ECMO应用于重患，或者其应用应该更加广阔？” Philipp Lepper（重症医学教授，Saarland University）则重点谈到治疗重症肺损伤患者的关键问题。“这些患者均插管机械通气，但研究显示机械通气造成肺损伤直达肺泡。这些患者过度使用肺的健康部分，造成机械通气所致的肺损伤。这类患者死于多脏器衰竭，40%死于院内。”机械通气不同于自主呼吸，自主呼吸需要呼吸500 ml左右的空气，而ARDS机械通气时，在压力下进入肺部仅有100 ml气体，这根本不够维持生命，Lepper指出“是ECMO填补了空缺”。“如果患者在潮气量6 ml/kg以上也没有充分通气，肺将因吸气压力过大而受损。使用ECMO减轻肺的通气负荷，这提供了保护性肺通气”（图1）。潮气量4 ml/kg甚至以下是否更好还不知道。Dr. Lepper指出。“我们不知道所谓的治愈环境是什么，也许是无需机械通气的ECMO，也许不是。但我们需要进一步研究，因为我们不知道在这种情况下是否需要肺的工作，而且在数据方面有关“肺休息”还存在争议。”他还强调ECMO的应用降低了机械通气潮气量，改善患者生存率。但一旦应用，患者将面临抗凝等治疗，应该注意防止ECMO副作用。  图1 ECMO时的机械通气策略 最后一位讲者是Ewan Goligher（临床科学家，Toronto General Hospital），演讲的题目是“膈肌——保护性肺通气改善ICU患者预后——为什么和怎样做”。他介绍到，肺损伤不是机械肺通气唯一造成的损伤，他列出机械通气造成不同类型膈肌损伤的数据。他指出，监测机械通气是防止损伤的方法。膈肌超声是其中可应用的监测手段。“它可以检测肌肉厚度，还能看到肌肉运动幅度，从而非侵入性评价吸气努力水平（inspiratory effort level）”（图2）。另一个方法是膈肌电生理监测，用来评估膈肌电运动。“它能显示通气电活动对呼吸支持的反应。”Goligher解释道：“ 患者由于机械通气延长产生膈肌厚度变化，而及早停止机械通气的患者的膈肌则没有厚度变化。因此早期损伤有远期的影响”。他指出肌肉损伤的独立危险因素是吸气努力水平。“很明显的是吸气努力造成了膈肌的病变，采用控制性肺通气的患者的肺萎陷更加迅速，即便是部分性辅助的患者，也有膈肌厚度变化，所以控制性肺通气不能解决问题。”“这提醒我们目标性通气和镇静以保持理想的吸气努力是必须的，应该监测吸气努力，遗憾的是我们从未监测过，在现代机械通气实践中还有巨大的鸿沟。”最后他指出如何设置通气才是保护性而不是损伤性的，“我称其为Goldilocks通气，参数不能太低，不能太高，或者称为精准肺通气”。  图2 膈肌超声示意图 2 体外脏器辅助（ECOS） 多脏器衰竭在重症监护室并不少见，需要多种方法进行管理治疗。脏器衰竭并不是单独存在的，其可能来源于其他脏器的衰竭，同时也反过来影响其他脏器。机制包括血流动力学、神经内分泌反应和细胞信号反馈等。这种脏器中的内在联系的例子包括：心肾、肝肾和肺肾综合征。这些脏器的互相影响关系到单个脏器的恢复及总体预后。同样的，对一个脏器的治疗也可影响另一个脏器，可能是不良影响。例如，非侵入性机械通气有利于血流动力学恢复，机械通气造成肺损伤，同时对肾有不良影响。 对衰竭脏器进行体外生命支持并不新鲜，几十年前就使用机械通气和肾替代治疗对肺肾进行辅助。然而随着新技术的出现，对单个衰竭脏器进行支持引起更多兴趣。比如VV-ECMO和体外二氧化碳去除（ECCO2R）之于呼吸衰竭；VA-ECMO和心室辅助装置（VAD）乃至全人工心脏之于心脏衰竭；人工肝之于肝衰竭。理解支持一个脏器的机械设备，如何直接或间接影响另一个脏器是非常重要的。 不同机械辅助同时使用越来越多，它们之间的联系也越来越多地被发现、被研究，需要考虑不同背景的专家组成的协作团队，以避免严重副作用。需要强调的是一个中心应该具备机械支持和非机械支持管理的能力，根据患者的需要升阶梯或降阶梯。将ECOS总结如下图  “由于机械设备越来越高效、便携和耐久，ECOS在支持慢性脏器衰竭方面也越发有前景” 发展整合体外支持平台可能大大影响临床预后。传统来说，可能从一种ECOS中获益的ARDS患者由于肺外组织的衰竭而不适用于VV-ECMO。但是由于多脏器ECOS的应用，这类患者就可以考虑使用整合型ECOS。 目前的讨论多集中于ECOS应用于ICU的急性重症患者。随着设备更加高效、便携和持久，未来应着眼于ECOS在慢性脏器衰竭患者中的应用，不仅包括新型的单脏器支持设备（人工肺、慢性呼吸透析），还应包括整合系统（VAD加人工肺、肾替代治疗加体外肝脏支持系统，等）。在急慢性衰竭患者中，体外支持技术在整合系统中相互协调，自动调节，就如人体自身脏器一样。  编译：刘锋 审校：王红 编辑：侯登榜    |
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