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胰岛素，是临床上控制高血糖的重要手段。值班是遇到患者{突发}高血糖，要不要应用胰岛素？1U胰岛素可以降低多少血糖？临床应用胰岛素，如何才能在控制高血糖的同时预防低血糖的发生？ 降低血糖 2.7 mmol/L 左右 研究发现，当成人胰腺全部切除后，每日胰岛素的生理需要量为 48 U 左右。 对胰岛素敏感的人，1 单位胰岛素可降低血糖 2.7 mmol/L 左右。 八版内科书酮症酸中毒章节中提到，1U 胰岛素可降低 2～4 g 葡萄糖，葡萄糖的分子量是 180，即可降低11.1～22.2 mmol 葡萄糖。除以血容量 5L，即可降低血糖 2.22～3.33 mmol/L，取平均值约为 2.7 mmol/L。 不过这是静脉葡萄糖算法，一般临床检测的是末梢葡萄糖。 套用公式一定是失败的 1+1 = 2 这种简单公式，在机体多激素调节血糖水平的情况下是不成立的。根据大多数正常人的胰岛素分泌量来计算每单位胰岛素对血糖的降低能力。这里面有两大谬论： 1. 内源性胰岛素和外源性胰岛素不同 人体分泌胰岛素是胰腺分泌后，经过肝脏代谢，最后进入体循环。而皮下注射的胰岛素直接从皮下吸收入体循环。 胰岛素在肠道、肝脏与肝外作用不同，另外胰岛素自然路径和皮下吸收的药代动力学也完全不一样。 1 U 内源性胰岛素和 1 U 外源性胰岛素根本无法换算。 再何况皮下注射的胰岛素剂型种类非常多，更不可能进行换算。 2. 每个人对胰岛素的需求千差万别 2 型糖尿病最主要的病理生理改变是胰岛素抵抗。患者对胰岛素维持正常血糖的「需求量」存在病态。而这种病态在不同人中差别巨大，大多数简易的计算是利用体重或体表面积，但都是估算，很难精准。 而对于 1 型糖尿病患者，一方面也可能存在胰岛素抵抗，另一方面还可能存在胰岛素过敏感，单纯使用血糖估计胰岛素用量便更加危险。 事实上，早在 1980 年代就有国外学者使用体重和血糖做出了胰岛素皮下注射剂量的计算公式（文章还发在很好的杂志上）。但这个公式仅几年后就不再被推荐，如今世界各大指南中都未见踪迹。有些工具被历史抛弃总是有理由的。 因此，公式有，但不实用，套用公式来使用胰岛素一定是失败的。 学习胰岛素的使用需要经历很多病例，在理论知识的基础上不断总结（可以称之为经验）。轮转医生一般很难在几个月之内学会胰岛素的应用，不是不努力，而是太复杂。 「突发」高血糖如何处理？ 1. 做好充分的风险评估，预防急性并发症 如果急性并发症风险高，则静脉泵入胰岛素（起始剂量一般是 0.05～0.1U/kg/h），必要时补液，并评估血电解质及酮体水平。一旦发现急性并发症诊断成立立即给予相应处理。 如果急性并发症风险不高，则密切观察血糖，系统搜索高血糖原因。如饮食不规律，药物漏服，治疗方案不合理等，并根据情况调整次日治疗方案和患者健康教育。 增测下一餐餐前血糖，并根据当时血糖临时调整下一餐餐前胰岛素剂量。过程中注意鼓励患者自己总结血糖升高原因，便于回家后对生活方式的管理。 2. 不建议皮下注射短效胰岛素 大多数情况下，患者所谓「突发」高血糖大多数是在餐后或在静脉输注葡萄糖后，如果患者有一定残余胰岛功能，血糖仍会有下降趋势。 而皮下注射短效胰岛素的起效高峰往往在 1～3 个小时之后，此时血糖已经自然下降，反而容易造成低血糖。 为什么不该根据血糖皮下注射胰岛素？提出一个思考：我们为什么要治疗糖尿病？ 相关阅读 如何用好预混胰岛素有调查显示，在使用口服降糖药血糖控制欠佳的中国2型糖尿病患者中，有近七成患者在起始胰岛素治疗时用的是预混胰岛素。那么，预混胰岛素在使用中有哪些需要注意的问题呢？ 预混胰岛素为何使用比例高 预混胰岛素在我国临床上之所以使用更为普遍，其原因主要有以下四个方面。 （1）西方2型糖尿病人群大多存在明显的胰岛素抵抗（抵抗程度多在中度以上），而中国患者的胰岛素抵抗程度多为轻度，但胰岛功能则相对更差。 （2）西方2型糖尿病人群大多以空腹血糖升高为主，因此基础胰岛素使用较多；而中国人群餐后高血糖更为多见，有调查显示，80％以上的中国新诊断2型糖尿病患者都存在餐后高血糖，预混胰岛素恰恰能够兼顾空腹与餐后血糖的控制。 （3）西方人群饮食以蛋白质为主，且早、晚餐比较丰盛，所以基础胰岛素联合口服药或是在餐量最大的一餐前注射餐时胰岛素，这两种方案更为常用；而中国人群饮食以碳水化合物为主，且午、晚餐较丰富，餐后血糖升高明显，预混胰岛素则更为适用，为了达到全天血糖的有效控制，有些患者除了早晚餐前注射预混胰岛素，还可以在午餐前注射小剂量预混胰岛素。 （4）尽管我国指南很早就推荐，如果经较大剂量的两种或更多种口服药联合治疗，糖化血红蛋白仍未达到7％以下，就可以起始胰岛素治疗，但国内研究发现，即便是在糖化血红蛋白超过7.5％的患者中，仍然有大约40％的人尚未起始胰岛素治疗，而我国2型糖尿病患者实际启动胰岛素治疗时的糖化血红蛋白平均为9.65％。这意味着，起始胰岛素治疗的时机过晚，而此时患者的胰岛功能明显降低，高血糖已经很严重，单靠基础胰岛素很难控制好血糖。 预混胰岛素常用于哪些情况 从指南和临床实践中，我们可以总结出预混胰岛素常用于以下三种情况。 （1）起始治疗 《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》建议，较大剂量多种口服药联合治疗后糖化血红蛋白大于7％时，胰岛素起始治疗方案可以选择基础胰岛素（中效人胰岛素或长效胰岛素类似物）睡前注射，或是预混胰岛素（预混人胰岛素或预混胰岛素类似物）每日1～2次注射。而临床上，当患者病程较长，或是空腹和餐后血糖都不达标时，医生一般会选择预混胰岛素方案：如果患者对注射存在抵触，可以先选择每日注射一次，即在餐后高血糖最严重的一餐前注射，然后在过渡到每日两次方案；如果患者的餐后血糖比空腹水平增高的幅度远超过5毫摩尔/升，应当选择短效/速效成分比例更高的中预混胰岛素，即50R、50或50/50。 （2）新诊强化《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》建议，新诊断2型糖尿病患者，如果糖化血红蛋白超过9％或空腹血糖超过11.1毫摩尔/升，或者伴有明显高血糖症状（如三多一少），应进行短期胰岛素强化治疗，以去除高糖毒性，修复胰岛β细胞功能。可供选择的强化方案包括基础-餐时胰岛素方案（每日注射四针）、胰岛素泵和每日三次预混胰岛素类似物。前两种方案尽管能更好地模拟生理性胰岛素分泌，但对患者的要求较高，一方面患者要接受两种胰岛素的多次注射或掌握胰岛素泵的使用，还要做到饮食、运动相对固定或是掌握给药剂量的调整，另一方面患者还需要有较好的经济条件。相比而言，每日三次预混胰岛素类似物是一种简单的强化方案，减少了注射次数且只需要一种胰岛素，尤其适合对胰岛素治疗本就存在一些心理障碍的新糖友。临床上，我们通常在住院期间采用胰岛素泵强化治疗，出院时转为预混胰岛素类似物三针方案，这样无论从方便性、经济性还是依从性方面，都利于患者出院后的血糖控制。 （3）方案升级 大家知道，2型糖尿病患者的β细胞功能会进行性下降，原有的胰岛素方案可能过段时间就无法有效控制血糖，此时就需要对方案进行“升级”。当基础胰岛素联合口服降糖药方案失效时，我们可以选择增加餐时胰岛素，有条件者还可以转为胰岛素泵治疗，除此之外，《预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版)》还给出了另一种选择，即转为预混胰岛素类似物每日2～3次方案，这种方案不仅能够有效控制全天血糖，而且给药和剂量调整简单方便，更利于患者长期依从治疗。 扫描二维码 |
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