文/赵厚睿 一、 猪苓汤方证适应症特点：小便不利，尿时尿道灼热或涩痛，口干思饮，心烦失眠等。 此证乍看是湿热下注，或肾阴虚相火旺，用黄柏、苦参、木通等苦寒清热利湿，又加以知母、地黄等滋阴补肾，则必致阳气、津血伤而湿饮更盛。 冯师认为此为病久津血阴液虚而水湿盛，治疗唯有用甘淡渗湿、养血生津之法，才能使邪去正复。 药用：猪苓10g，茯苓15g，泽泻10g，阿胶10g，滑石12g。 二、桂枝龙骨牡蛎白薇附子汤合猪苓汤方证适应症特点：小便不利，欲尿不尽，尿后或大便时尿道有蛋清样粘液溢出，时伴见心悸、盗汗、眠差、遗精、早泄等，用肾气丸治疗常无效，而用苦寒药治疗后常加重。 冯师认为此为营卫不和，外寒内饮之证，病久精血虚而水饮盛，湿久郁而上扰致神明不安。 治当调和营卫、益精养血兼以化饮敛神为法 药用：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣4枚，白薇12g，炙甘草6g，生龙骨15g，生牡蛎15g，川附子6g，猪苓10g，茯苓15g，阿胶10g，泽泻10g，滑石12g。 三、小建中汤方证适应症特点：临床症状时轻时重，时多时少，常只见少腹拘紧或会阴隐痛，而不见小便不利等症。 冯师认为此为里寒饮停，是小建中汤的适应证，着重温中化饮。 药用：桂枝10g，白芍18g，炙甘草6g，大枣4枚，生姜10g，饴糖45g。 四、五苓散方证适应症特点：小便不利，或尿频、尿急，或欲尿不尽，会阴不适，腰痛或身疼，口中和或口干不思饮，或饮水后胃脘不适，甚则呕吐等。 在辨证过程中，若用肾气丸、六味地黄丸等补之，必使病情缠绵加重。 冯师认为此为外寒内饮之证，治疗应在解表的同时予以化饮，使表解饮去，局部症状和整体症状自然好转。 药用：桂枝6g，茯苓10g，泽泻15g，白术10g，猪苓10g。 运用该方解表化饮多能显效。 五、肾着汤方证适应症特点：口中和或口干不欲饮、腰困痛、小腹胀、滴白、小便不利及尿不尽、舌质淡、苔微白腻、脉沉细。 冯师认为此为里虚寒之寒湿下注证。 药用：茯苓15g，干姜15g，苍术15g，炙甘草10g。 六、其他方证除以上方证外，临床还常遇： 寒湿痹阻、阳虚水气上犯的真武汤方证。 邪郁半表半里、寒多微有热的柴胡桂枝干姜汤方证。 血虚水盛的当归芍药散方证。 上热下寒的甘草泻心汤方证。 里虚外寒、气化不利的肾气丸方证。 太少合病的柴胡桂枝汤方证。 湿热下注的八正散证等等。 有是证用是方，做到方药对证，慢性前列腺炎多能痊愈。 七、常用药物加减法尿道溢液、滴白（前列腺液滴出）者，加生薏苡仁15g，川萆薢10g。 乏力、腰痛明显者，加仙灵脾12g。 盗汗明显者，加酸枣仁15g。 尿痛者，加大黄（热痛明显）3g。 小便涩痛者，加当归10g，赤小豆15g。 会阴、睾丸坠胀者，加乌药6g，小茴香10g。 尿频者，加桑螵硝10g，并可适证加川楝子、五灵脂、吴茱萸等。 八、典型病例（一）柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散 张某，男，36岁，2007年7月21日初诊。 患慢性前列腺炎多年，四处求医反复不愈。 自诉小腹部疼痛连及睾丸，伴早泄，腰部及左膝困痛，下身畏凉，每日夜尿3次左右，大便溏薄。素有胃部冷痛，畏风，耳鸣，小便灼热，口干略苦。 近日晨起喉中有黄痰，舌淡胖苔黄厚腻，脉弦细数。 辨证属邪郁半表半里，寒饮内停，血虚水盛。 治以和解半表半里、温化寒饮、活血利水为法。 药用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味： 柴胡12g，黄芩10g，花粉12g，生龙牡各15g，桂枝10g，干姜6g，白芍10g，当归10g，川芎6g，茯苓12g，泽泻12g，炙甘草6g，车前子（包）15g，小茴香10g。 5剂，每日1剂，水煎服。 5剂后，腰部困痛、小腹胀痛减轻，口干苦、小便灼热感基本消失，夜尿1-2次，喉中仍有痰。 继服上方加减治疗1月余，诸症消失。 按：慢性前列腺炎临床症状复杂，治疗时必须辨证施治方与证应方可取效。冯师主张辨证施方，而不囿于固定方，一味地补肾壮阳或益肾填精。 本例患者的方证关键在于肢体冷痛，口干或苦，心下微结，表现为上热下寒，寒多热少之征，符合柴胡桂枝汤方证的邪郁半表半里偏寒的特点。 另所表现的耳鸣、腹痛拘急、小便不利、大便溏薄、舌淡胖，脉细为血虚水盛之征，合当归芍药散证，故以补血活血利水法，方证对应，故收捷效。 （二）肾着汤合当归赤小豆汤 患者，男，40岁，初诊日期：2005年4月14日。 患者诉腰痛、滴白、尿频、尿不尽半年余。 西医诊断为：慢性前列腺炎，经西药抗生素治疗，效不显。今慕名而找冯老诊治。 症见：滴白，腰困痛，小腹胀，牵至腹股沟处不适，夜尿3~4次，尿不尽，口干不欲饮，大便调。舌质淡，苔薄白腻，脉沉细。 辨证：寒湿内阻，兼有气滞血瘀。 治法：温化寒湿，行气活血。 处方：肾着汤合当归赤小豆汤加味 茯苓15g，干姜15g，苍术15g，炙甘草10g，赤小豆15g，当归10g，王不留行10g，荔枝核10g，炒蒲黄(包)10g，清半夏15g，生薏苡仁15g，车前子（包）15g。 7剂，水煎服，日1剂。 结果：上方服用7剂后，腰困痛大减，小腹胀痛减轻，夜尿1~2次，滴白消失，继服上方加减约1月余，诸症消失。 按：本例患者口干不欲饮、腰困痛、滴白、小便不利及尿不尽、舌质淡、苔微白腻、脉沉细均为里虚寒之寒湿下注证。 同时，患者又有小腹胀，牵及腹股沟处，多为寒湿内阻，致气机不畅、血络瘀滞所致。 故用肾着汤温化寒湿，当归、赤小豆、炒蒲黄养血活血；王不留行、荔枝核行气解郁；同时加用清半夏、生薏苡仁、车前子加强祛湿之功。 全方共奏温化寒湿、行气活血之功而取效。 （三）五苓散合赤小豆当归散 叶某，男，42岁，工人。2011年6月22日初诊。 患者尿频、余沥不尽1年余。曾经多家医院检查，诊断为慢性非细菌性前列腺炎。经西医治疗，疗效不满意，故慕名而求诊于冯老。 刻下：尿频，白天10余次，夜间1~2次，伴有余沥不尽，口干，汗出，大便2日1行，皮肤有小疹。舌淡、苔白，脉细。 证属太阳、太阴、阳明合病。 治拟解表化饮、利湿清热排脓。 五苓散合赤小豆当归散： 桂枝、苍术、泽泻、猪苓、当归各10g，茯苓12g，赤小豆15g。 7剂，水煎温服，每日2次。 禁酒，忌辛辣刺激之品。 7月2日复诊： 服上药后，尿频明显减少，白天小便6~7余次，偶有夜尿，余沥不尽尚有，大便偏溏，口中和，汗出怕风，身痒起小疹伴有刺痛，会阴偶有刺痛。舌淡、苔白，脉细。 证属太阳、太阴合病，系营卫不和、湿毒瘀阻，桂枝汤合赤小豆当归散加减： 桂枝、白芍、荆芥、防风、当归、血余炭各10g，白蒺藜、赤小豆各15g，蛇蜕5g，炙甘草6g。7剂。 7月11日三诊：尿频已除，余沥减轻，余症消失。 上方加薏苡仁30g，续服7剂而痊愈。 按：慢性非细菌性前列腺炎属中医“精浊”范畴。冯老治疗本病，先辨八纲、六经，再辨方证。 本例患者初诊症状为尿频、余沥不尽、口干、汗出、皮疹，舌淡、苔白，脉细。辨六经属太阳、太阴、阳明合病，辨方证属五苓散合赤小豆当归散证，故立解表化饮、利湿清热排脓为法，予五苓散合赤小豆当归散而取效。 （四）肾着汤合赤小豆当归散 患者，男，28岁。2011年7月12日初诊 主诉尿频伴腰痛3个月。 经当地医院检查，前列腺液中白细胞增多（+++/HP），诊断为慢性前列腺炎，服用抗生素等西药，疗效不满意。 刻下：尿频，白天近20次，夜尿6-7次，余沥不尽，腰痛下坠，小腹坠胀，口干不明显，汗少，大便稀，舌淡，苔白，脉弦细。 西医诊断：慢性前列腺炎。 中医诊断：精浊，证属寒湿内滞兼有瘀血。 本案辨六经属太阴病，辨方证属肾着汤合赤小豆当归散加血余炭、桑螵蛸方证。 处方：炙甘草6g，干姜15g，苍术15g，茯苓15g，赤小豆15g，当归10g，血余炭10g，桑螵蛸10g。7剂。 7月20日复诊：尿频减轻，白天10余次，夜间3-4次，腰痛、下腹坠胀明显好转，尚有余沥不尽，大便稍硬，口中和，纳可，舌淡，苔白，脉细。 前列腺液常规检查：卵磷脂小体（++），白细胞（+/HP）。 拟上方加益智仁10g，7剂。 7月28日三诊：尿频进一步减轻，白天6~7次，夜间1~2次，腰痛、腹坠已不明显，小便余沥好转，大便正常。舌淡，苔白，脉细。 前列腺液常规检查：卵磷脂小体（+++），白细胞（1-3/HP）。 拟上方7剂继服，巩固疗效。 按：本病即《金匮要略》之“肾着之病”。《金匮要略·五脏风寒积聚病》曰： “肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利⋯⋯甘姜苓术汤主之”。 其中“小便自利”并非指小便正常，“犹曰‘不禁’”（《类聚方广义》）。这里应包括“尿频”。 故冯老师每遇尿频、遗尿、尿不尽、尿不畅等，如属寒湿内滞者，多予甘姜苓术汤治疗。如有腰重坠胀感者，更为合适。 本方由甘草干姜汤加味而成。甘草干姜汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》，具有温补中阳的作用，乃治疗“上虚不能制下”所致“遗尿，小便数”之祖方。“苓术并用，故反治小便自利”。 本案另加赤小豆当归散利水活血；血余炭、桑螵蛸消瘀缩尿。 全方共奏温化寒湿、活血祛瘀、温肾缩尿之功。方证相应，故取效明显。 本文摘自《湖北中医杂志》2009年第31卷第1期；病例二摘自《中国民间疗法》2008年第一期，作者鲍艳举；病例三摘自《浙江中医杂志》2012年1月第47卷第1期，作者谢作钢；案四摘自《中华中医药杂志》2012年10月第27卷第10期，作者谢作钢
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