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产后排尿异常2

 学中医书馆 2018-04-04


概述]
  新产后发生排尿障碍.如小便不通,尿意频数或淋痛,甚或小便失禁者.统称为产后排尿异常,本病名是从第三版《中医妇科学》教材开始使用的综合性命名。
  由于膀胱居于子宫之前.溺孔与产道相邻,从怀孕至分娩后都可影响排尿功能,在某种病因的作用下极易导致产后排尿障碍。
  本病的范围较广.按文献记载有:产后小便难,产后小便不通,产后尿血,产后个便频数,产后小便失禁,产后淋证、产后遗尿等各种不同的表现。
  上述诸病,与西医所称的产褥期泌尿系统病变,如产后尿潴留,产后泌尿系感染、产后尿失禁,以及泌尿道、生殖道瘘相似。
  产后排尿异常,虽然范围较广.但其病因病机及治疗原则.都有许多相同或相似之处.故合并论述。本节着重阐述较常见的产后小便不通、产后小便频数,产后淋以及产后小便失禁等。
  [历史沿革]
  小便异常的疾病主要是癃闭、淋、以及遗溺等.早在《内经》中已有论述。如《素问.宣明五气论》说:“膀胱不利为癃,.不约为遗溺”。至于产后发生上述诸症的记载则较晚。 .
  隋《诸病源侯论.妇人产后病诸侯下》论述了产后的各种小便异常.共六候:产后遗尿候,产后淋候、产后小便数候、产后尿血侯、产后小便不通侯、产后小便难候。不但病种齐全,而且对病因病机也有较深刻的认识,可归纳为产后气虚,热气客胞,冷气入胞、津液燥竭、胞囊缺漏以及胞转屈辟。这里所说的“胞”(内经)、“胞囊”(最早见《中藏经》)都是指膀胱。巢氏在“诸淋病候”中又指出:“诸淋者.由肾虚而膀胱热故也。”诸淋,应包括产后淋,所以巢氏明确地指出了小便异常的病位在肾与膀胱.肾虚为本,膀胱病变为标。对于产后小便异常其主要病位也是在膀胱。因妊娠、分娩、产后往往影响膀胱的功能,这是由于脏腑气血失调,冷热邪气入胞而致;至于器质性病变,多因难产损伤膀胱、胞囊缺漏;还有产后膀胱位置改变胞转屈辟不得小便等。
  唐《千金要方》收集有治疗产后小便异常的几张处方,《经效产宝》内有“产后淋病渚方论”(卷中)指出:“产后患淋,因虚损后有热气客于胞中”.突出了“产后多虚”的病理特点,然后分述了血淋、卒患淋、气淋和热淋的方论。
  宋代《三因极一病方论.卷十八》指出:“诸治产前后淋闭.其法不同。产前当安胎,产后当去血。如其冷,热,膏、石、气淋等,为治则一。但量其虚实而用之。瞿麦。蒲黄.最为产后要药.唯当寻其所因,则不失机要矣。”陈氏治疗产后淋提出注意“祛瘀”。体现出。产后多瘀”的病理特点,故兼有瘀者.在辨证论治时可加入益母草,这既可以活血化瘀.收缩子宫,又可利尿.确能提高疗效。《妇人大全良方》所列小便异常方论大多是沿用巢氏及咎殷的论述。
  金元时代朱丹溪在《格致余论.难产胞损淋漓论》中指出了难产接生不慎,致损伤尿胞而得淋漓病,遂为废疾。说明了产后膀胱损伤的危害性。并指出。试以峻补……盖气血骤长.其胞自完,恐稍迟缓,亦难成功。”的创见。从理法方药提出早期治疗膀胱阴道瘘的原则。
  明代薛己《校注妇人良方.卷二十三》又进一步指出了“产后小便数者,乃气虚,不能制故也。”清代对产后小便异常论述较详尽者,要算《医宗金鉴。妇科心法要诀》,它继承和发扬了各家之说,明确指出:.。产后气虚下陷,多令小便频数而色白。肾虚不固.小便自遗。因产时隐婆不慎伤其胞脬,多致小便淋沥。”并提出了相应的方药。气虚、肾虚,膀胱损伤是导致产后小便异常的常见病因病机。近十多年来.党和政府关心妇女健康。在全国范围内,广泛地进行了手术治疗膀胱阴道瘘、子宫脱垂。现在对此二病还应重视于预防及早期治疗。
  [病因病机]
  《素问。灵兰秘典》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉.气化则能出焉。。《类证治裁。闭癃遗溺》更明确的说:“膀胱仅主藏溺.主出溺者,三焦气化耳。。肺主气,能通畅水道,下输膀胱.为水之上源;脾主运化,转输水液;肾主水.司二便.与膀胱互为表里,为水之下源。故排尿功能与肺、脾、肾的气化,津液的盛竭,以及膀胱本身的病变密切相关。导致产后排尿异常的常见病因病机是气虚、肾虚、湿热蕴结和膀胱损伤等。
  一.气虚:素体虚弱.肺、脾气虚,更因产时耗气伤血.或产后饮食不节,劳倦伤脾,肺脾之气益虚,上不能通调水道,下输膀胱,中虚不能升清降浊转输水液,小便因之失常。《灵枢。口问篇》指出:“中气不足,溲便为主变。”
  二、 肾虚:肾与膀胱相表里,经脉连属,水道相通。素体肾虚,复因产时劳伤肾气,肾阳不足,命门火衰,即“无阳则阴无以生”.致膀胱气化无权,排溺异常。或因肾阴亏虚.复因产时产后亡血伤津.使津液燥竭,“无阴则阳无以化”,亦可致膀胱气化失职而出现排尿异常。
  三、湿热蕴结:湿热多感于外,亦可由内产生。感于外者.多因产时外阴不洁,或接生不慎,阴部创伤。亦有产后自理不洁,均可感染秽浊湿热之邪上犯膀胱;生于内者.多为产后过食肥甘厚腻,脾失健运,积湿生热,湿热不解.流入膀胱。湿热之邪蕴结膀胱,气化失司,水道不利,而导致产后排尿异常。
  四、膀胱损伤:接生不慎,或难产手术损伤膀胱.亦有因滞产、难产胎压膀胱历时过久,使膀胱瘀郁破溃者。膀胱损伤、破溃则排尿异常。.如《诸病源候论。妇人产后病诸候下》指出: “因产用力,伤于膀胱,而冷气入胞囊,胞囊缺漏,不禁小便,故遗尿,多因产难所致。。
  综上所述.产后排尿异常的病位,主要在膀胱,但影响膀胱气化失司的是肺脾肾虚和湿热蕴结,此外,亦有脬腑缺漏损伤,使其失约者。


  [诊断]
  一、临床表现:小便异常有各种不同的表现。
  1.产后小便难,小便不通:即在产后出现小便艰难,甚至小便不通,即由癃而闭的表现。
  2.产后小便频数与失禁、遗尿:产后小便次数增多.甚至日夜数十次,或小便淋漓不能自主或睡中遗尿。
  3。产后淋:即产后尿频急,尿道涩痛,小腹拘急为特征。
  4。产后血尿:产后小便时.夹有血液从尿中排出。
  二.检查:一般应作常规妇科检查,了解子宫复旧情况.有无炎症及膀胱破损.还需作小便常规化验等,以助诊治。
  [辨证论治]
  本病着重分虚实,并要辨认有无膀胱损伤。虚者以补气固肾或滋阴为主.实者以清利湿热为主。膀胱损伤小.且为新产后,需峻补气血以生肌,尚有保守治愈希望,如属破损日久,或伤口较大者,常需手术修补。
  一,气虚型    查阅药方用法  查阅药味加减  查阅三反九畏  查阅疗效评定
  (一)辨证
  1。妇科证候特点:.新产后小便不通,小腹胀急坐卧不安,或小便频数或时欲小便不得出甚或失禁。
  2。全身症状:面色无华.神疲气短,懒言语细.四肢无力,食欲不振,舌淡苔白脉细弱。
  3.证候分析:产后肺脾气虚.不能通调水道,转输津液.则膀胱气化不行.故小便不通,溺潴脬中.故小腹胀急,坐卧不安。气虚则膀胱失约,故小便频数.或时欲小便不得出.气虚不能约束水道而发为小便失禁。肺脾气虚,阳气不振,故面色无华,神疲气短.懒言细语。脾虚不能健运,故食欲不振.四肢无力.舌淡苔白脉细弱均为气虚之象。
  (二)治疗
  1。治则:补气升清,化气行水。 ‘
  2.方药:可用补中益气汤(方见《月经先期》)或升阳调气汤加桔梗、云苓、通草。
    升阳调气汤(《万氏女科》):
  人参 黄芪 炙草 升麻 益智仁
  方中人参、黄芪、炙草、升麻,补中益气升清,使膀胱得以气化而通溺。益智仁补肾缩小便。桔梗升提肺气,拟下病上取,、提壶揭盖之意。云苓通草利水。全方共凑补气升清,化气行水之功。
  如小便不通,则上方去益智仁之固涩,加猪苓、泽泻以加强通溺之功。或结合坐浴治疗用陈瓜萎30"~60克,煎汤坐浴约20分钟左右,可使肺气下行,清利膀胱以达小便流畅之效(见《江苏中医》8:36.1965)。
  如小便频数,失禁.则上方加山萸肉,金樱子补肾固涩,并重用北芪以补气固脬。如产后汗多,烦渴咽干,小便不利,乃阴损及阳.气化失职.宜补气升津.止渴利尿.方用生津止渴益水饮(《傅青主女科》)。


  人参 麦冬 当归 生地 黄芪 葛根 升麻 炙甘草 茯苓 五味子
  方中参、麦、五味为生脉散补气益津,北芪补气固表敛汗,亦可补肺升提。归、地补血养阴,升麻,葛根升清阳之气。茯苓淡渗利水。共奏补气益津,止渴利尿之效。
  二,肾虚型


  (一)辨证
  1.妇科证候特点:产后小便不通,小腹胀急而痛,或尿意频欲解不能,或小便频数, 日夜数十次之多.或小便失禁或夜间遗尿。
  2.全身症状:面色晦暗,腰膝酸软,形寒怕冷,舌淡黯苔白,脉沉细无力。
  3.证候分析:肾与膀胱相表里, 肾阳不足,命门火衰, “无阳则阴无以生”,致膀胱气化无权,而小便不通。溺潴脬中,故小便胀急。膀胱气化不行,故尿意频而不得出或尿频数。肾阳虚,膀胱失于约束,故小便失禁或夜间遗尿。腰为肾之外府,膝属肾,肾虚则腰酸膝软。肾虚精亏,脑失所养,故头晕耳鸣。阳虚故形寒畏冷.面色晦暗,舌淡黯苔白,脉沉细无力均为肾阳虚之象。
  (二)治疗
  1.治则:补肾温阳,化气行水。
  2.方药:可用济生肾气丸,或桑螵蛸散加减。
  (1)济生肾气丸《济生方》:
  金匮肾气丸(方见《妊娠小便不通》)加牛膝,车前。
  金匮肾气丸,补肾壮阳,化气行水,加牛膝、车前.加强补肾利水之功.
  (2)桑螵蛸散(《千金翼方》):
  桑螵蛸 鹿茸 黄芪 人参 牡蛎 厚朴 赤石脂
  方中桑螵蛸补肾缩小便,鹿茸峻补元阳,温肾补督.黄芪、人参补气升提、牡蛎、赤石脂固涩敛小便,厚朴化气。全方有补肾回阳益气固涩之功。
  如小便不通,上方去牡蛎,赤石脂之收涩加桂枝温阳化气行水,并用葱白适量, 掏烂捏成薄块贴敷脐上.配合艾条温灸,常可奏效。
  桑螵蛸散有多方,如《外台》,《本草衍义》的桑螵蛸散不同于《千金翼方》,使用时注意区别。
  如肾阴亏虚,津液燥竭.证见产后时欲小便而不得尿,咽干心烦,手足心热,舌红少苔,脉细数者,治宜滋阴补肾通淋。方用六味地黄汤(方见经间期出血)加猪苓,麦冬。
  三、湿热蕴结型
  (一)辨证
  1.妇科证候特点:产后尿意频数,尿道灼热,涩痛,或小便艰涩不通.溺黄,可兼见外阴伤口愈合不良。
  2.全身症状:口干苦,胸闷纳呆,大便不畅,舌红,舌根黄腻苔,脉数。
  3.语候分析:产后湿热之邪上扰膀胱,膀胱气化不利,故小便频数急痛,或艰涩不通,尿道涩痛而灼热。湿热内蕴,故口苦口粘,大便不畅。湿热困脾.脾阳不升, 浊阴不降,故胸闷纳呆,舌红.舌根黄腻苔,脉数均为湿热蕴结之象。 .
  (二)治疗

  1.治则:清热利湿通淋。 .
  2.方药:加味五淋散(方见《子淋》)加益母草。
  加味五淋散原为《医宗金鉴》治疗子淋之方,治淋与安胎并用。产后多虚,借用此方当归、白芍、生地养血,山栀、黄芩清热泻火.;赤茯苓、泽泻、车前、滑石卜木通、甘草梢利湿通淋。全方既以清热利湿通淋为主.又照顾了产后血虚的特点,使邪去正不伤.加益母草,取其活血化瘀。利尿之效。
  四、膀胱损伤
  (一)辨证 、
  1.妇科症侯特点:多因产理不顺,或接生不慎,手术损伤膀胱,出现产后小便失约而自遗,或排尿淋漓夹血丝。
  2.全身症状:面色苍白无华,表情痛苦。舌淡苔白,脉细弱。
  3.证候分析。难产之由,多因产理不顺或气血虚弱,无力送胎外出。膀胱损伤则失去约束而尿自遗;若难产胎压膀胱,历时过久.使膀胱瘀郁,气行不利,则可见排尿淋漓夹血丝。因难产或手术失血,故面色无华,脬破尿遗故表情痛苦。舌淡苔白,脉细弱亦是气血不足之侯。 .
  (二)治疗
  1.治则:补气养血固脬。
  2.方药:黄芪当归散(《医宗金鉴》)加白芨、桃仁、益母草。
  黄芪 当归 人参 白术 白芍 甘草 生姜 大枣 猪尿脬
  方中人参、黄芪、白术、甘草补气;当归、白芍补血;猪尿脬以形补形,’固补膀胱:黄芪,白芨均能生肌;桃仁、益母草活血化瘀,改善受伤膀胱的血运。全方有补气养血.祛瘀固脬之功。对新产后的脬损,或可获效。如膀胱破口较大或日久不愈者.则要进行手术修补。
  [预防和护理]
  产后小便异常特别是小便淋痛和膀胱损伤是可以预防的。
  1。做好无菌接生,预防湿热秽浊之邪上扰膀胱,并注意个人卫生和外阴伤口的清洁。
  2..预防难产,如发生难产要注意保护膀胱,勿使破损.
  3.要注意休息和多食营养之品。
  [预后]
  产后小便异常的预后大多良好,可以治愈。但对产后尿潴留者.要注意尽快治疗。以免膀胱过度膨胀而破裂。对膀胱损伤者,应及时处理,如治不及时,彻底,成为膀胱阴道瘘.将给产妇带来极:大的痛苦。 ’
  [结语]
   产后小便异常是一个综合性命名.它包括了产后多种小便异常的疾病。由于膀胱气化无权,是各种小便异常的总病机,故可合并论述。但临证时需根据不同的证候灵活变通。同时还要顾及产后亡血伤津.多虚多瘀的特点。清利不宜过用苦寒.补虚不忘祛瘀此外,在辨证的同时要结合妇科检查和必要的辅助检查.因子宫复旧不良亦可影响排尿异常,如有膀胱损伤者更要及早诊治.,

  [文献摘录]
  《万氏女科》:产后气血虚脱,满渎决裂,潴蓄不固,水泉不止,故数而遗也。
  《校注妇人良方》:产后诸淋, 因热客于脬,虚则频数,气虚兼热,血入胞中,则血随小便出。

产褥期中发生排尿障碍,如小便不通,或尿频数或淋痛,甚或小便失禁者,统称为“产后排尿异常”。
   产后排尿异常的多种症状及病因探讨,始见于隋代《诸病源候论》。该书列有产后遗尿候、产后淋候、产后小便数候、产后尿血候、产后小便不通候、产后小便难等六候。提出“因产虚损而热气客于胞内,虚则起数,热则泄少”成淋。“因产动气,气冲于胞,胞转屈辟”发生“小腹胀满,气争缓痛”,若因“津液竭燥,则不甚胀急”。若“胞内宿有冷,因产气虚而冷发动,冷气人胞,虚弱不能制其小便”,则产后遗尿。若“产难所致”则“胞囊缺漏不禁小便”。唐代《备急千金要方》收载数方治疗“产后卒淋血淋气淋”、“产后淋涩”等候。宋代《三因极一病证方论》强调“诸治产前后淋闭,其治法不同:产前当安胎,产后当去血……为治则一,但量其虚实而用之。瞿麦、蒲黄,最为产后要药。唯当寻其所因,则不失机要矣。”《妇人大全良方》在宋前人论说的基础上,更指出虚热亦可致血淋。《校注妇人良方》中薛氏认为产后小便频数“若因膀胱气虚”,“当补脾肺”;“膀胱阴虚”,“须补肺肾”,并增补中益气汤、六味地黄丸疗脾肾气虚致淋,滑石散及瞿麦、黄芩、冬葵子、通草、大枣等方药治热淋或石淋,桃花散治“膀胱积滞血涩”,通气散治产后小便不通,八珍汤治因胞损而产后小便频数。元代《格致余论》谓“常见尿胞因收生者不谨,以致破损”,而“难产之由,多是气虚。难产之后,血气尤虚”,故宜用峻补之药如参、芪、术等,并以猪、羊胞汤调治,欲以脏补脏之法疗胞损, “若稍迟缓,恐难成功”。明代《证治准绳.女科》再组方黄芪当归汤疗“膀胱为坐婆所伤”之“产后尿不禁”,固脬散治“.临产时伤乎脬破,小便不禁”, 《补遗》补脬饮治“产后伤动脬破,终日不小便,但淋湿不干”,其辨证方药已逐渐充实和趋于完善。清代《傅青主女科》宗丹溪之说,峻补之中再加当归、川芎治误破尿胞,还以赤石脂治冷气人脬之产后小便数。《医宗金鉴》对“产后热邪夹瘀血流渗胞中”之小便淋闭证,在四物汤内加入桃仁、蒲黄、牛膝、滑石、瞿麦等化瘀通淋之品,增桂附地黄汤加益智仁、桑螵蛸、补骨脂治肾虚不固之小便自遗,黄芪当归散治因产伤脬。继后《沈氏女科辑要》对产后小便不通的病机探讨,则强调为“气虚不能升举”所致,兼症有产时尿胞被伤之小便淋漓,记有“用二蚕茧,烧存性为末,服一月可愈”之治验。张山雷对小便不通者进而释为“中州清阳之气下陷,反致膀胱窒塞不通,即所谓州都气化不行”。
   产后排尿异常中,若以小便不通为主症者,西医学称为“产后尿潴留”,多发于初产妇,也可发生在正常分娩后,但以滞产及手术产后为多见。若以小便频数、甚至小便失禁为主症者,则与西医学称为产后尿失禁或与泌尿生殖瘘相似。若以小便淋痛为主症者。则多属泌尿系感染。
   [病因病机]
   尿液的正常排出,有赖于膀胱气化的调节。《素问。灵兰秘典论》云:“膀胱者,州都之宫,津液藏焉,气化则能出矣。”又《素问。宣明五气论》云:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”然而膀胱之气化功能即排出和约束尿液的正常,又有赖肺、脾、肾的调节。肺主气.通调水道,为水之上源,且津液经肺的肃降而下输至肾、膀胱化为尿液。脾王中气,运化水液,转输于肺。肾为水脏,司二便,与膀胱互为表里,为水之下关。膀胱尿液能利能约的正常,与肺气的通调、脾气的转输和肾气的开司水液机能的正常协调息息相关。若肺、脾、肾三脏的功能失常波及于膀胱,或因膀胱自身受伤及致病因素的影响,便可发生产后排尿异常。
   1.脾肺气虚 若产妇素体虚弱,肺脾气虚,复因产时劳力伤气。或因产程过长,耗气过多。或因产失血较多,气随血耗,肺、脾之气益虚,上虚不能制下,通调水道之力减弱,膀胱气化不及则发生产后小便不通,膀胱失于约束则发生产后小便频数或失禁。
   2。肾阳不足 若素体肾虚,复因分娩损伤肾气,致使膀胱失于肾阳的温煦而气化失司,水液内停致溺不得劲,或尿频、失禁。
   3.肾阴亏损 若素体肾阴不足,复因分娩失血伤阴,肾阴更感不足,阴虚则火旺,热灼膀胱,亦可发生产后小便淋痛。
   4.湿热蕴脬 若产时外阴不洁,或因接生不慎致阴部创伤,或产后外阴洗具,纸垫不洁,均可感染秽浊湿热之邪上犯膀胱;或产后过食肥甘厚腻辛热之品,致使脾失健运,积湿生热,湿热浊邪流人膀胱而令膀胱气化失司,水道不利发生产后小便淋痛。
   5.肝郁气滞 若素体抑郁,或产后情志不舒,肝失疏泄,气机阻滞,亦可导致产后膀胱气化不利而发生小便不通。
   6。产伤膀胱 又若接生不慎,或难产分娩时间过长,胎儿压迫膀胱过久,致使膀胱被压处血瘀气郁继而破溃成瘘;或粗暴的产科手术损伤膀胱而形成瘘孔,不能贮纳小便发生尿液漏下淋漓与失禁。
    据《临床产科学》中“分娩过程中泌尿系统并发症”之分析产后尿潴留多因产程延长,膀胱受压过久而充血水肿;或因膀胱受压而神经麻痹,紧张度和感受性降低,使得排尿反射消失。也可由于手术或产后会阴伤口局部的疼痛,引起尿道口的痉挛而影响排尿。此外,也可因产后精神紧张不敢排尿,或不习惯于病室内环境,或不习惯于躺在病床上用便盆小便。《实用妇科学》认为产后尿潴留多发生于第二产程滞产者,因膀胱受压过久造成的暂时性神经支配障碍,膀胱尿道内口水肿,若同时有会阴切口的疼痛反射,三者可共同造成产后尿潴留。尿潴留未能及时处理,膀胱过度扩张而肌肉纤维受损,失去弹性收缩力而麻痹,恢复很慢,甚至可因膀胱顶区肌肉机构虚弱而破裂,或长期膀胱颈受压而发生坏死;膀胱积尿又可继发膀胱炎、肾盂肾炎。造成产后尿失禁主要是由于分娩时胎儿先露部对盆底韧带及肌肉的过度扩张,或手术产如产钳、臀位引损伤以及体力不佳,产后咳嗽及一切增加腹压的因素,均可使盆底松弛,膀胱颈下降,改变了膀胱与尿道间的正常角度,并影响了尿道括约肌功能而发生张力性尿失禁。产伤导致泌尿、生殖道瘘,则因滞产发生后,尤其是第二产程延长时,膀胱、阴道前壁、尿道等软组织受压于耻骨和胎儿先露之间,逐渐出现水肿、缺血、坏死、溃烂,尤其是在第二产程,受压超过4小时即有可能发生组织坏死,产后5—14天坏死组织脱落,形成瘘孔。根据梗阻部位的高低,可形成泌尿系统与生殖器官之间不同的瘘道,使尿液不时地由阴道内流出。除滞产致瘘外,在产科手术中操作粗暴,所用器械直接操作阴道壁、膀胱及尿道,或子宫破裂并发膀胱损伤或剖腹产手术切口撕裂延长损及膀胱组织,术中疏忽,未予处理而形成尿瘘。产后尿潴留、产后尿失禁或泌尿、生殖道瘘,加上外阴切口、手术产时导尿和产妇抵抗力减弱,特别是尿瘘,容易并发尿路感染而发生尿路刺激症状等。以往有慢性尿路感染病史者,产后亦甚易复发。
   [诊断与鉴别]
   一、诊断要点
   1.临床表现:产后排尿困难,小便点滴而下,甚或闭塞不通,或尿急频频而欲解不出,小腹胀急疼痛。或小便次数增多,甚至日夜数十次。或产后不能约束小便、尿液不时由阴道内流出。中溺时淋沥涩痛,小便黄赤或浑浊。可伴有面色无华,倦怠乏力,语音低怯,小腹坠胀,或腰膝酸软,四肢不温,或精神抑郁,两胁胀痛,或心腹胀满刺痛,心烦口渴,舌淡苔白或苔黄腻,脉缓弱或沉迟,或弦数等。
   2.检查:注意下腹部是否膨隆,有无膀胱充盈、触痛等情况。并常规作妇科检查,了解子宫复旧情况,有无尿道膨出、膀胱膨出,尿道横沟是否消失。必要时采用导尿、膀胱镜检查及尿道膀胱镜检查以确定产伤所致尿瘘的位置与大小。还应作小便常规化验,甚至细菌培养与药物试验等,以了解产后排尿异常是否为尿路感染所致。
   二、鉴别
   1.尿血 以小便出血、尿色红赤为其特征,且多无疼痛感。产后排尿异常表现淋漓者,有时也可出现尿色红赤,但小便时淋漓而疼痛难忍为其特点。
   2.尿浊 小便浑浊,色白如泔浆,但排尿时无疼痛滞涩感。产后小便淋痛有时可出现小便浑浊,而以其淋痛与尿浊相鉴别。
   3.小便生成障碍 其特点是膀胱内无小便潴留,故无尿或少尿时,腹软无胀急疼痛感。产后小便不通为膀胱内有尿而排出困难,故有小腹膨隆、胀急疼痛以资鉴别。
   4.其他 泌尿系结石、肿瘤等疾病也可伴有尿道刺激症状或尿血,临床当根据排尿异常的症状,结合病史、生产史和采用X线肾盂造影及膀胱镜检等手段以明确诊断。
   [辨病论治]
   一、辨病要点
   产后超过8小时仍未能自解小便,自觉膀胱憋胀而不能排出,检查时可见下腹部膨隆胀满,有时可见到充盈的膀胱轮廓,为产后尿潴留。
   若产褥期中平时无尿失禁,而当腹压增加(咳嗽、打喷嚏、大笑或负重时,小便不能控制,可以是溢出少许,亦可能一旦溢出则完全失去控制,直至将小便全部排出,“指压试验法”不再有尿液溢出,即为产后尿失禁。
   二、治疗方法
   确诊尿潴留者,可选择下述诸法治之,以“暂缓其急”。
   (一)灌肠法
   枳实、厚朴各12g,生大黄20g(后下),水煎取汁,大便干者加芒硝20g冲人煎好的药液中。取以上药汁100—200ml作保留灌肠。每日1—2次,每次间隔4—6小时,每次保留30一60分钟,疗程1天,无效者改用导尿管保留导尿。适用于产后尿潴留无膀胱损伤者。
   (二)敷贴法
    1.炒盐,加150mg麝香末,混匀,填脐中,外用葱白10余根作一束,切如半指厚,置盐上,用艾灸,觉热气人腹难忍为止,小便即通。适用于产后尿潴留。

    2.鲜青蒿200~300g捣细碎,不让汁流失,即时敷于脐部,上面覆盖25cm×30cm塑料薄膜皮棉垫各一块,胶布固定。敷后患者腹部有清凉感,一般30—60分钟内即可排尿。
  (三)针灸疗法
  1.耳针
  取穴:肾、膀胱、肺、脾、内分泌、神门、皮质下、敏感点。
  操作:每次选3—4个穴,毫针中度刺激,留针20—30分钟,也可耳穴压丸或埋针。适用于产后尿失禁。
  2。指针
  操作:用左手中指指腹点按脐耻联线中点,用右手中指按压左手中指指甲,并逐渐用力向下加压,以患者能耐受为度。1—3分钟后即可奏效。或以双手重叠逆时针旋转点按水道穴由轻至重。以患者能耐受为度。适用于产后尿潴留。
  (四)推拿疗法
  在关元穴推压并间断向耻骨联合方向下推,手法按逆时针方向,先轻后重,5—15min。适用于产后尿潴留而膀胱胀大不甚严重者。
  (五)饮食疗法
  蝉衣汤:蝉蜕(去头足)9g,加水500—600ml,煎至400ml,去渣加红糖适量,1次服完,服后5小时不排,可再服1剂。适用于产后尿潴留。
  (六)理疗
  1.激光疗法 患者取坐位或半卧位,配用发散镜头,对准下腹膀胱区,距离40一50cm,照射时激光器功率不宜过大,电流调至10mA左右,激光器开始起辉即可。以患者感温热为宜,每次照射10—15分钟。一般1次即愈,必要时可多次照射。
  2.电兴奋疗法 用单极或双极疗法。按常规先感应直接通电,取穴中极、关元、曲骨、肾俞、膀胱俞、八胶、长强等穴,每次选4—6个穴,每穴反复刺激5—10次,至排尿为止,一般l一3次痊愈。对尿潴留时间较长、较重者,可适当延长感应电刺激时间及加大直流电强度。适用于产后尿潴留。
  3.感应电疗法 电极于下腹部与骶对置,中等量,15—20分钟,每日1—2次。适用于产后尿潴留。
  4.流水声刺激法 打开自来水龙头,利用其淅淅沥沥的流水声,可刺激引发患者的尿意而促使排尿。适用于产后尿潴留。
  (七)中西医结合治疗
  穴位注射法
  1.取穴:中极、阴陵泉、足三里、三阴交、关元、气海。
   药物选择:维生素Bl,、Bl,新斯的明注射液。
   操作:每次选1—2个穴,常规消毒,选1种药液,每穴注入0.5一lml。一般1次可通。无效可再次注射。适用于产后尿潴留。
  2.取耳穴:膀胱、肾。
  药物选择:维生素B1:(或维生素岛、蒸馏水、生理盐水、0.25%普鲁卡因亦可)。
  操作:用碘酒、酒精消毒双侧耳穴后,注入维生素B,,0.2ml,不穿透耳软骨,注射3小时内,多数患者能自解小便。适用于产后尿潴留。
  [辨证论治]
  一、辨证要点
  本病辨证,首先应了解排尿异常的小便情况、全身证候与舌脉而辨其虚实。此外,还要根据有无难产、手术产等分娩史考察排尿异常与产伤的关系,以便选择药物治疗或手术修补。产后小便不通,或小便频数、失禁,小便清白,小腹胀急疼痛,伴倦怠乏力,语音低弱,舌质淡,苔薄白,脉缓弱者,属肺脾气虚证;伴面色晦黯,腰膝酸软,形寒肢冷,舌质淡,苔薄白,脉沉迟者,属肾阳不足证;伴精神抑郁,胸胁胀痛,脉弦者,属肝郁气滞证;若小便失禁发生在难产或手术产后,初起淋漓疼痛,尿中夹有血丝,溺而疼痛,血丝消失而小便自遗者,属产伤膀胱。若为产后小便频数、淋漓涩痛,小便黄赤或混浊,小腹胀急疼痛,伴口渴心烦,舌质红,苔薄黄,脉弦数者,属湿热蕴脬。
  二、治疗原则
  产后排尿异常,虽然其表现有小便不通,小便频数或淋痛,或小便失禁,其病性有虚实之分,其辨证主要有肺脾气虚、肾阳不足、肝郁气滞、湿热蕴结、阴虚火旺或产伤膀胱之别,但因病位在膀胱,主要责之于膀胱气化失常。故其治疗重在恢复膀胱气化功能,或采用虚则补之,以补气温阳为法。小便不通者,佐以行水通利;小便频数失禁者,佐以固涩缩泉。或实者泄之,以清热利湿,引水通淋。阴虚者,滋阴泄火,引水通淋。若产伤膀胱,或补气养血,化瘀固脬或手术修补。因产后多虚,气血津液均不足,故行水通利时亦不可滥用通利之品;因病在产后,热邪又易耗气伤津,故证虽属实,泄实之时应酌情选用补气与养阴之药,以防过利伤阴、祛邪伤正。产伤膀胱者,还当视其损伤情况,将药物治疗与手术修补相结合。《实用妇科学》认为不论是针灸、耳针、穴位封闭、推拿疗法主要是针对由神经因素所造成的非梗阻性尿潴留等,均有满意效果,应尽先采用。
  三、分证论治
  1。肺脾气虚证     查阅药方用法  查阅药味加减  查阅三反九畏  查阅疗效评定
  (1)临床见证:产后小便不通,欲解不能,小腹胀急疼痛,或小便频数甚或失禁,倦怠乏力,少气懒言,语音低弱,面色少华,舌质淡,苔薄白,脉缓弱。
  因素体气虚,又分娩耗气,或产事不顺,失血耗气过多,肺脾气虚,不能通调水道,膀胱气化不及故出现产后小便不通,欲解不能,或膀胱不能约束小便而小便频数甚而失禁。脬中本有尿液潴留不能排除,故小腹胀甚疼痛。气虚中阳不足,故倦怠乏力,少气懒言,语音低弱。产后气虚血亦不能上荣于面,故面色少华。舌质淡,苔薄白,脉缓弱,皆为气血两虚之征。
  (2)辨证依据:
  ①小便不通而小腹胀急疼痛,或小便频数甚或失禁。
  ②倦怠乏力,少气懒言,语音低弱。
  ③舌质淡,苔薄白,脉缓弱。
  ④素体虚弱,或有产程过长或产时失血较多的病史。
  (3)治法与方药:

  治法:补气温阳。
  ①春泽汤(《医宗金鉴.伤寒心法要诀》)
  组成:桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻、人参。
  原方用治水蓄膀胱,小便不利,少腹满虚渴者。
  因产后肺脾气虚致膀胱气化失司,故用人参、白术补益肺脾之气。茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿。桂枝温阳化气。诸药合用,能补气温阳,化气通溺,适用于产后小便不通属肺脾气虚者。
  若小便频数不尽,加益智仁、金樱子、淮山药以固涩缩泉。若小腹坠胀,加黄芪、升麻以益气举陷。若小便频数,溺时涩痛,为气兼瘀,加琥珀、蒲黄、益母草以化瘀通淋。若小便色黄淋痛,苔薄黄,脉数,加白茅根、栀子、黄柏以清热除湿通淋。若畏寒肢冷,大便溏泄,加补骨脂、肉桂、附子以温肾扶阳。
  ②补中益气汤(方见月经先期)
  本方补中益气通调水道以恢复膀胱气化功能。若为小便不通者,加桔梗、通草、茯苓以提壶揭盖,升清降浊。小便频数或失禁者,加益智仁、金樱子以固肾缩泉。
  ③补中利尿汤(《实用中医妇科手册》)
  组成:党参、黄芪、升麻、柴胡、木通、车前子、乌药、肉桂、葱白。
  因气虚不能通调水道,故用党参、黄芪、升麻、柴胡益气升清。因气虚阳不足,故用肉桂、乌药、葱白温阳暖脬,以助膀胱气化。因脬中尿液潴留,故用木通、车前子通利小便。全方补气升阳,暖脬通闭。适用于气虚阳不足之产后小便不通者。
  2.肾阳不足证
  (1).临床见证:产后小便不通,小腹胀急疼痛,或小便频数或自遗,尿液清白,面色晦黯,精神疲倦,腰膝酸软,形寒肢冷,大便溏泄,舌质淡,苔白润,脉沉迟。
  素体肾虚,复为分娩所伤,肾阳不足,不能温煦膀胱,令膀胱气化不及,故产后小便不通。若肾虚膀胱失约,则小便次数增多,甚而自遗。因气虚阳不足,故尿液清白。因.肾阳不足,精气亦虚,故面色晦黯,精神疲倦。肾虚腰府筋骨失于荣濡,故腰膝酸软。阳虚生外寒,故形寒肢冷。火不暖土,水湿下注故大便溏泄。舌质淡,苔白润,脉沉迟,皆为肾阳不足之征。
  (2)辨证依据:
  ①小便不通,小腹胀急疼痛,小便频数或自遗但尿液清白。
  ②面色晦黯,腰膝酸软,形寒肢冷,大便溏泄。
  ③舌质淡,苔白润,脉沉迟。
  ④素体肾阳不足,因产劳伤肾气,多伴有难产史。
  (3)治法与方药:
  治法:补肾温阳,化气行水。
  ①肾气丸(《金匮要略》)去丹皮
  组成:熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、桂枝、附子。
  原方治虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者。因肾阳不足致膀胱气化不及,故用附子、桂枝温肾益火,通阳化气。因肾精不足更无以化生肾阳,故用熟地、山药、山茱萸补肾益精。因水潴膀胱,故用茯苓、泽泻渗利行水,各药配用,能补肾温阳、化气行水,适用于肾阳不足之产后小便不通者。
  若小便频数或自遗,去茯苓、泽泻,加桑螵蛸、覆盆子、补骨脂以温肾固涩。若尿时疼痛,尿中有血丝者,为肾虚夹瘀,加蒲黄、琥珀末、白及以化瘀止血。若小腹下坠,加黄芪、白术、升麻以益气举陷。若头晕耳鸣,心悸失眠,为血虚精亏,心神失养,加当归、鹿角胶、酸枣仁、夜交藤以补血益精,宁心安神。若腰膝疼痛尤甚,为肾虚筋骨失养,加杜仲、续断、巴戟天以补肾强腰膝。若食少便溏,为脾虚失运,加白
术、扁豆、莲子肉以健脾化湿。
  ②巩堤丸(《景岳全书》)
  组成:熟地黄、菟丝子、炒白术、五味子、山药、益智仁、补骨脂、制附子、炒韭子。
  原方治膀胱不藏,水泉不止,命门火衰,小便失禁等证。
  因肾阳不足,故用制附子、补骨脂温阳补肾以助膀胱气化,益智仁补肾温脾,缩泉止泻。因肾虚精亏,故用熟地黄、菟丝子、炒韭子、五味子补.肾益精。因火不暖土,脾失健运,故用白术、茯苓健脾补中。各药配用,能温肾补阳,健脾缩泉。适用于肾阳不足兼脾虚之产后小便频数或失禁者。
  3.肾阴亏损证
  (1)临床见证:产后小便频数,淋漓不爽,尿时刺痛,小便黄热、量少,头晕耳鸣,腰膝酸软,手足心热,大便燥结。舌质红,少苔,脉细数。
  因素体肾阴不足,以产时亡血伤津致阴虚更甚,虚热移于膀胱令州都气化失常。故小便频数。热灼津液,水道不利,故淋漓不爽,尿时刺痛,小便黄热,量少。肾阴不足,髓窍、腰麻、筋骨失养,故头晕耳鸣,腰膝酸软。虚火内生,津伤肠燥,故手足心热,大便燥结。舌质红,少苔,脉细数,皆为阴虚内热之征。
  (2)辨证依据:
  ①小便频数淋漓,尿时刺痛,小便黄热量少。
  ②头晕耳鸣,腰膝酸软,手足心热。
  ③舌质红,少苔,脉细数。
  ④素体阴虚,或有分娩、产后出血过多病史。
  (3)治法与方药:
  治法:滋肾养阴,利尿通淋。
  ①知柏地黄汤(方见经行口糜)加车前草
  因肾阴不足,虚热移于膀胱致膀胱气化不利,故用知柏地黄汤滋肾养阴,清泻虚火。加车前草增强利尿通淋作用。适用于肾阴虚损之产后小便淋痛。
  若淋漓涩痛较重,加篇蓄、瞿麦、木通以增强清热通淋之效。若尿中带血为热伤脬络,加白茅根、小蓟、旱莲草以凉血止血。若渐热明显为虚火内甚,加玄参、地骨皮、白薇以滋阴清热。若失眠多梦为心肾失交,加远志、五味子以交通心肾。若烦热易怒为肝火亢甚,加栀子、黄芩、夏枯草以清肝泄火。
  ②化阴煎(《景岳全书》)
  组成:生地、熟地、牛膝、猪苓、泽泻、黄柏、知母、绿豆、龙胆草、车前子。原方治水亏阴涸,阳火有余之小便癃闭、淋漓疼痛等证。因肾阴亏损,故用生地、熟地、牛膝补肾益阴。因阴虚火旺,故用知母、黄柏滋阴降火。因热移膀胱,尿潴不利,故用猪苓、泽泻、车前子清热通淋,绿豆、龙胆草清热利湿。各药配用,能滋阴泄火,除湿通淋。适用于阴虚兼湿热之产后小便淋痛者。
  ③滋肾通关丸(《兰室秘藏》)
  组成:黄柏、知母、肉桂。
  原方治不渴而小便闭,热在下焦血分也。
  因肾阴亏损而致膀胱气化受阻,故用知母、黄柏滋阴降火泄肾与膀胱虚热。反佐肉桂。助肾阳化气行水而通癃闭。本方能滋肾通关,泄热化水。适用于肾阴亏损之产后小便不通者。
  4.湿热蕴脬证
  (1)临床见证:产褥期中,突感小便频数而急,淋漓不畅,艰涩刺痛灼热,尿黄赤或混浊。面色垢黄,口干渴不多饮,胸闷食少或恶寒发热,面赤心烦,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
  因产时接生消毒不严,或有产后尿潴留而多次导尿,或外阴伤口愈合不良,或产后忽视阴部卫生而感染湿热之邪,或过食肥甘酿生湿热而流注膀胱,膀胱气化受阻故产褥期中突发排尿异常。因湿浊蕴脬,热灼津液,欲溺不畅,故小便频急,淋漓刺痛,尿黄赤或混浊。湿热熏蒸于上,故面色垢黄,口干渴不多饮。湿困脾胃,故胸闷食少。正邪相争,营卫失和,故恶寒发热。热邪上扰,故面赤心烦。舌质红、苔黄腻、脉滑数,皆为湿热内盛之征。
  (2)辨证依据:
  ①突发小便频急,淋漓涩痛,尿色黄赤或混浊。
  ②口渴心烦,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
  ③有产事不顺、产后尿潴留、多次导尿或外阴伤口愈合不良或忽视阴部卫生史。
  (3)治法与方药:
  治法:清热除湿,利尿通淋。
  ①分清饮(《中医妇科治疗学》)
  组成:栀子、茵陈、猪苓、茯苓、泽泻、木通、枳壳。
  原方治疗妊娠转胞湿热型。因产后湿热为患,故用栀子、茵陈清热利湿。因邪蕴膀胱,气化不利,故用猪苓、茯苓、泽泻、木通利水通淋。配枳壳理气助膀胱气化行滞。各药合用,能清热除湿,利尿通淋,适用于湿热蕴脬之产后小便淋痛者。
  若尿中带血,加白茅根、小蓟、旱莲草以凉血止血。若小便浑浊,加萆藓、菖蒲以除湿通淋。若El渴引饮,舌红少苔,加知母、天花粉、石斛以养阴生津。
  ②八正散(《太平惠民和剂局方》)
  组成:瞿麦、篇蓄、滑石、木通、车前子、甘草梢、栀子、大黄。
  原方治大人、小儿心经邪热,一切蕴毒,咽干口燥,大渴引饮,心悸面热,烦躁不宁,目赤睛疼,唇焦鼻衄,口舌生疮,咽喉肿痛。又治小便赤涩,或癃闭不通,及热淋、血淋,并宜服之。
  因湿热蕴脬成淋,故用瞿麦、篇蓄、滑石、木通、车前子以清热除湿,利水通淋。因热盛成毒,故用栀子、大黄泄火解毒,甘草亦能清热解毒,调和诸药。各药配用,能清热解毒,除湿通淋,适用于热甚于湿之产后小便淋痛者。
  ③加减柴苓汤(《中医治法与方剂》)
  组成:柴胡、黄芩、半夏、猪苓、茯苓、泽泻、滑石、甘草、金银花藤、金钱草。
  因感染湿热,邪在少阳,故用柴胡、黄芩、半夏以和解少阳。因湿热蕴结膀胱,水道不利,故用猪苓、茯苓、泽泻、滑石、甘草、金钱草以清热除湿,利水通淋。配以金银花藤清热解毒。各药配用,能和解少阳,泄热通淋。适用于湿热蕴脬兼邪在少阳之产后小便淋痛者。
  5.肝郁气滞证
  (1)临床见证:产后小腹胀急欲便,小便不通,或小便艰涩而痛,余沥不尽。性情抑郁,甚或两胁乳房胀痛不适,烦闷不安,善叹息,舌苔正常,脉弦。
  因产后伤于情志,或素性抑郁因产失血,肝失血养而疏泄失常致膀胱气化不利,故发生小腹胀急,小便不通,或小便艰涩而痛,徐沥不尽。因肝郁气滞,经气不畅,故情志抑郁,甚或两胁乳房胀痛不适,烦闷不安,善叹息。舌苔正常、脉弦,为肝郁气滞之征。
  (2)辨证依据:
  ①小便不通,小腹胀急,或小便艰涩而痛,余沥不尽。
  ②情志抑郁,两胁、乳房胀痛不适,喜叹息。
  ③舌苔正常,脉数。
  ④素性抑郁,或因产伤于情志。
  (3)治法与方药:
  治法:疏肝行气,通调水道。
  ①木通散(《妇科玉尺》)
  组成:木通、滑石、冬葵子、槟榔、枳壳、甘草。
  原方治产后小便不通。
  因膀胱尿液潴留而不便不利,故用木通、滑石、冬葵子引水通溺。因膀胱气机阻滞,故用槟榔、枳壳行气开塞。甘草缓急止痛。各药配用,能行气通溺,畅调水道。适用于气滞膀胱之产后小便不通者。
  若小便黄少,加篇蓄、瞿麦、车前子以清热行水。若小便余沥疼痛,加丹参、赤芍、琥珀末以化瘀通淋。若小便浑浊,加革藓茯苓、薏苡仁以分清除湿。若胸胁闷胀明显,加柴胡、青皮、香附以疏肝解郁。若烦热口苦,为肝胆郁热,加丹皮、栀子以清热泻火。若恶露不畅,排血排块腹痛减轻,加益母草、蒲黄、牛膝以活血化瘀。
  ②沉香散(《医宗必读.淋证》)
  组成:沉香、石韦、滑石、当归、王不留行、瞿麦、冬葵子、赤芍、白术、炙甘草。
  原方治气淋脐下妨闷,小便大痛。
  因气机郁阻而膀胱失司排溺之职,故用沉香破结滞而开痞塞。因尿潴膀胱,水道不利,故用石韦、滑石、瞿麦、冬葵子行水通淋。再以当归、王不留行、赤芍养血化瘀。白术健脾利水,甘草缓急止痛、调和诸药。各药配用,能行气化瘀,利尿通淋。适用于气滞夹瘀之产后小便淋痛者。
  6.产伤膀胱证

  (1)临床见证:难产或手术产后,初起小便中夹有血丝,淋漓疼痛,约lO天左右血丝与疼痛消失而发生小便自遗,苔薄,脉缓。
  因难产使膀胱受压过久,局部血瘀气滞,或膀胱直接为产科手术损伤,血溢脉外,故初起小便中夹有血丝,淋漓疼痛。稍久,损伤之上未能复原并瘀阻、破损形成瘘孔,故当血丝与疼痛消失则小便自瘘孔时时遗出,苔薄、脉缓为常候,非邪为患致淋也。
  (2)辨证依据:
  ①产后初起小便中夹有血丝,淋漓疼痛,约20天左右出现小便自遗。
  ②苔薄,脉缓。
  ③有难产或手术史。
  (3)治法与方药:
  治法:补遗固脬,活血化瘀。
  ①补遗固脬饮(《证治准绳.女科》)
  组成:生丝绢、白牡丹根皮末、白及。
  原方治产后伤动脬破,终日不小便,但淋漓不干。
  因膀胱破损,故意欲以丝绢补之。因血瘀伤口,故用牡丹皮活血散瘀,白及生肌止血。各味合用,能生肌补脬,活血化瘀。适用于产初有小便淋痛、夹血之产伤膀胱者。
  ②完胞饮(《傅青主女科》)
  组成:人参、白术、茯苓、生黄芪、当归、川芎、桃仁、红花、益母草、白及末、猪羊尿胞。
  原方治妇人有生产之时,被稳婆手人产门,损伤胞胎因而淋流不止。欲少忍须臾而不能。傅氏认为:破之在内者,行治虽无可施力,安必内治不可奏功乎。试思疮伤之毒,大有缺陷,尚可服药以生肌肉,此不过收生不谨,小有所损,并无恶毒,何难补其缺陷也。
  因难产耗气失血体虚,故用人参、白术、茯苓、生黄芪补虚扶正。因产膀胱受压血行阻滞,故用当归、川芎、桃仁、红花、益母草养血活血,化瘀补损,用白及生肌敛口。再用猪、羊脬以脏补脏。各药配用,能益气补血,化瘀补脬。适用于气血两虚之产伤膀胱。
  有文从祖国古代文献中关于产科泌尿生殖道瘘管治疗的研究后认为,补脬所用的药物如八珍汤、完胞饮等。其中人参、黄芪、白术、茯苓、白及、当归、地黄、甘草、白蜜等,能通过恢复与增强全身健康及其新陈代谢来促进瘘管的修补与愈合;人参、白术、当归、川芎、牡丹皮,能促进或调节全身或局部的血液循环以利伤口的愈合;陈皮、甘草有健胃或促进消化的作用而对伤口愈合能起到间接有利的作用;乌药、合欢皮、黄芪、川芎、白敛、琥珀、黄蜡等,能借止痛镇静的作用使大脑皮质少受局部各种恶性刺激而有利于伤口的愈合;白及、黄蜡、白茅根、马勃等,能加强伤口的止血,促进其愈合;牡丹皮、芍药、马勃、生地黄、明矾、升麻、甘草等,能消痈肿,治疮疡而有消炎的作用。通过既能强壮全身,促进被损伤组织的再生与修补,亦有止血、止痛与镇静作用,从而达到补胞止漏的目的。该文也同时强调,治疗期间绝对卧床休息是保证伤口愈合的条件之一。又因手术修补只宜于瘘管形成的当时与6个月以后,故手术前或手术修补后给以补脬的中药治疗,可在一定程度上减轻或消除患者的痛苦。否则仍以手术为佳。据西医产科学认为,对因受压过久,缺血坏死后形成的瘘,最好先行保守治疗。因为在持续膀胱引流3周并结合抗生素控制感染的情况下,很多小的瘘孔可以自然封闭,最终可能免于手术;其次,在产后3—6个月再择期手术,可使由于受压造成的组织淤伤和坏死有一段消退的时间,并能等待形成新的肉芽组织,以便由瘢痕组织所代替,使瘘孔的孔径缩小,局部血液恢复正常,然后再行修补手术会更简单并易成功。近代对补虚药的研究结果指出,绝大多数补虚药显示免疫促进作用,这是防治免疫功能低下和抗感染的重要药理基础。部分活血化瘀药物具有保护损伤组织,促进组织修复及再生等作用,由此可知,补虚扶正、活血化瘀的中药对产伤膀胱排尿异常者,既有利于创口的愈合,也可减轻后期手术修补的难度,仍不失为一种治疗方法。
  [其他疗法]
  一、敷贴法
  1.党参30g,当归15g,川芎lOg,柴胡lOg,升麻lOg。
  将以上药物加水煎熬,去渣浓缩成稠厚药膏,摊于蜡纸或纱布中间,贴敷在患者脐孔及脐下1.5寸气海穴上,以胶布固定,2天换药一次,连续贴药至小便通利即可停药。适用于气虚之产后小便不通。
  2.吴茱萸15g,益智仁15g,小茴香15g,正官桂lOg,麦面粉lOg,白酒适量。
  将前4味药共碾成粉末,再加麦面粉拌匀,用热酒调和,做成药饼1个,备用。将药饼敷于患者脐孔上,外加纱布覆盖,胶布固定,待敷处发痒则去掉。通常1剂即可。适用于肾阳不足之产后小便频数、尿急或失禁。
  3。油桂30g,丁香lOg,桂林三花酒适量。
  前两味共研细末,以桂林三花酒调匀,制成桂圆大小药丸1个备用。取药刃填人脐孔穴中,压平陷紧,盖以纱布,胶布固定,2天换药一次。适用于阳虚产后小便失禁。
  4.肉桂、附子各15g,母丁香lOg,公丁香lOg,黄酒适量。
  将上4味药共碾细末,以黄酒调匀,制成圆形小饼如古铜钱大稍厚备用,取药饼烘热,贴于患者脐孔上,外以纱布盖上,胶布固定,2天换药一次。适用于肾阳不足产后小便频数或小便失禁。
  5.党参、黄芪各lOg,桂枝、白术、泽泻、猪苓各5g,葱白适量,大盐90g。
  前6味研细末,与葱同捣如泥敷脐上,上盖塑料薄膜,胶布固定,大盐炒热布包熨脐,冷后炒热再熨。适用于气虚之产后小便不通。
  6.黄芪15g,升麻6g,肉桂lOg,生姜适量。
  前3味研末,生姜汁调敷脐上,胶布固定。外用热水袋热敷30~60分钟,每日2—3次。适用于气虚之产后小便不通。
  7。川椒6g,食盐250g。
  川椒研末填脐,胶布封固,食盐炒热敷于脐上,冷后再炒再敷。适用于肾虚之产后小便不通。
  8。肉桂lOg,丁香2g,巴戟天6g。
  上药共研细末,酒调敷于脐部,胶布固定。适用于肾虚之产后小便不通。
  二、针灸疗法
  1.取穴:阴陵泉、三阴交、足三里、气海、膻中。

   刺灸法:针刺行补法,并用灸法。
  取脾经三阴交、阴陵泉疏通水道,运化水湿。配足三里健脾益气,补益肺气(培土生金法)。复取气海、膻中补益肺气。诸穴相伍,可达脾气健、肺气充、气化利而小便自通之效。适用于肺脾气虚之产后小便不通。
  2.取穴:气海:肺俞、足三里、三阴交。
  刺灸法:针刺行补法,并施灸法。
  气海为任脉经穴,《胜王歌》云:“诸般气症何治,气海针之灸亦宜”。故取气海配肺俞补益肺气。足三里补益中州,培土制水。三阴交调补肝脾肾三脏助脬缩尿。膀胱俞固胞涩尿。诸穴同用,肺肾得补,通调水道有度,膀胱约束有力,小便自然复常。适用于肺脾气虚之产后小便频数或失禁。
  3.取穴:阴谷、肾俞、关元、膀胱、阴陵泉。
  刺灸法:针刺行补法,并施灸法。
  取足少阴合穴阴谷,配肾俞温补肾阳,化气行水。复配关元以助温补元气。阴陵泉健脾化气行水。取膀胱俞疏调气机促进膀胱气化。诸穴同用,可助肾气旺盛、膀胱气化复常,达到启闭通尿之效。适用于肾气不足之产后小便不通。
  4.中极、关元、肾俞、膀胱俞、太溪。
  刺灸法:针刺行补法,并施灸法。
  关元乃元气之根,伍以肾俞及肾经原穴太溪,施以温补,有温补肾气、固脬缩尿之功。取膀胱之募穴中极、俞穴膀胱俞及肾俞穴施以温补,可补益膀胱之气,加强约束与缩尿之功。诸穴同伍,肾气得补,膀胱气化有职,约束有力,开阖有度则小便自复其常。适用于肾阳不足证。
  5.太冲、蠡沟、三阴交、三焦俞、中极。
  刺灸法:针刺行刺法,中极透曲骨,使针感于会阴部。
  取肝经原穴太冲、络穴蠡沟,二穴相伍疏理肝气,调理气机以利气化。三焦俞疏调三焦气机而通利水道。取膀胱募穴中极疏调膀胱气化。三阴交乃三阴交,有通利小便之功。诸穴合用,气机条达,气化正常,尿道通畅则无癃闭之虑。适用于肝郁气结之产后小便不通。
  6.取穴:中极、三阴交、阴陵泉、膀胱俞。
  刺灸法:针刺行泻法,不宜灸。
  膀胱募穴中极伍以背俞穴膀胱俞,疏通膀胱瘀热而通利小便。三阴交乃足三阴之会,可清泄三阴之瘀热以利小便。取足太阴合穴阴陵泉清热利湿。四穴配伍,共收清热化瘀,利水通淋之功。适用于湿热瘀结之产后小便淋痛。
  7.取穴:足三里、阴陵泉、脾俞、膀胱俞、中极。
  刺灸法:针刺行补法,并施灸法。
  取足阳阴合穴足三里、足太阳合穴阴陵泉,伍以背俞穴脾俞。清施温补可健脾养血,生肌敛伤,促进膀胱修复。取足太阳募穴中极,伍以背俞穴膀胱俞束脬止尿。诸穴相配,可达益气生肌敛脬,固脬止尿之效(适用于产伤膀胱之小便失禁)。
  三、推拿疗法
  1.肺肾虚 患者坐位,医者以双手拇指点按肺俞、膀胱俞、肾俞。再嘱患者仰卧位,施用晨笼解罩法,点按膻中,施用运运颤颤法,点按关元;施用提拿足三阴法,点按委中、足三里、三阴交。
  2.产伤 患者坐位,医者以双手拇指点按脾俞、膀胱俞。嘱患者仰卧位,施用提拿足三阴法,点按三阴交、足三里。
  四、饮食疗法
  1.莲须芡实粥 莲须5g,芡实15~20g,粳米50g。先将莲须、芡实煎取汁,同粳米煮成粥。用于虚证小便失禁甚则遗尿。
  2.猪肉炒香菇 香菇lOOg,瘦猪肉lOOg,黄酒5g。将香菇洗净,清水泡发。瘦肉切成薄肉片。另用小碗把黄酒、白糖、酱油、味精、盐、水、淀粉调成黄汁。食油下锅后,把肉片和香菇同时下锅,旺火爆炒15分钟,随后把调芡倒下再翻炒,淋上香油,佐餐食用。适用于气虚之产后小便失禁。
  3.狗肉黑豆汤 狗肉50g,黑豆50g,桑螵蛸、益智仁各log,将狗肉切成小块,与黑豆加水炖至豆烂肉熟,桑螵蛸、益智仁煎水取汁,加入汤中;以盐、生姜调味。分2次吃。适用于肾阳不足之产后小便频数及失禁。
  4.酢浆茅根汁 鲜酢浆草50g,鲜白茅根lOOg。捣烂,绞汁,加蜂蜜调味,分2—3次饮。适用于湿热蕴脬之产后小便淋痛。
  5。葡萄藕地汁 鲜葡萄、鲜藕各200g,生地黄lOg。葡萄、藕、捣烂绞汁,生地黄煎水,合并。分3—5次饮。适用于湿热瘀阻之产后小便淋痛。
  [预防与调护]
  一、预防
  加强孕期保健,维护身体健康。做好产前检查,避免和减少难产的发生。正确处理各产程,努力提高接产质量和难产手术操作水平,以防止盆底组织、生殖道分泌尿道的损伤。重视外阴清洁,勤换会阴纸垫和内裤,暂禁房事,避免邪气人脬发生本病或变生他病。对既往有慢性尿路感染病史者,应作预防性治疗,以防复发。产后要注意休息,不宜过食肥甘,保持心情舒畅。
  二、调护
  早期应让产妇起床活动。给产妇安慰,解除其因产创、会阴切口疼痛所带来的焦虑,鼓励产妇自行排尿。若确需导尿,必须严格执行无菌操作。若已有小便淋痛,更应鼓励产妇多饮水,可起到冲洗膀胱的作用。此外,可根据情况,首先选用敷贴、针灸等简便有效的治疗方法。
  [疗效判定]
  痊愈:尿意频数或失禁或淋痛等症状消失,排尿通畅。
  好转:尿失禁或淋痛或小便不通症状消失,但仍有尿频或排尿不畅。
  无效:治疗后症状无好转,甚或加重。

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