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WHO全球行动计划的首要目标是加强医护人员和大众群体对抗生素治疗的了解，避免滥用。以往有观点认为，如果患者无法完成抗生素疗程，则可能增加耐药风险。但事实上，并没有证据支持“早期停用抗生素治疗可增加耐药性”以及“服用抗生素的时间超出疗程将增加耐药性”这两种观点。因此，完整的抗生素使用疗程与耐药性之间的关联尚未完全明确，有待探讨。 本文探讨了抗生素治疗过程中细菌耐药的主要原因，疗程对细菌耐药的影响和相关依据，分析了人们对抗生素治疗疗程的认识现状。事实上，未考虑到个体差异而推荐的足疗程治疗方案并不能降低细菌耐药率，反而可能由于细菌长时间的抗生素暴露导致耐药风险的增加，但这种风险不是由早期停药所引起。作者鼓励政策制定者、教育者和医生在与大众群体沟通时，停止宣传“完整疗程”的概念。 青霉素发现者弗莱明在早期的研究中就指出，在实验中，原本对青霉素敏感的细菌也可能“适应”青霉素。这是关于细菌对抗生素耐药的较早期的认识。在1945年的诺贝尔奖获奖感言中，弗莱明曾描述了一个生动的临床小插曲，一名有链球菌性喉炎的患者，由于青霉素使用剂量不足，将感染的细菌传播到其妻子身上，而其妻子随后死于抗生素耐药性疾病。具有讽刺的是，链球菌从未对青霉素产生耐药性。但是这个故事确实不得不让人重视抗生素的耐药问题。 弗莱明曾认为抗生素的耐药属于选择性耐药（表1）。通常，小部分微生物感染宿主后，在复制过程中会自发产生具有抗生素耐药性的基因突变，并在治疗过程中对突变的基因进行选择。选择性耐药可出现在抗生素剂量不足时，或单药治疗感染中自发出现的耐药性突变，例如肺结核、淋病和艾滋病。 表1 抗生素的耐药性选择 然而，目前产生最大问题的菌株大多不是由于选择性耐药性。临床中主要威胁来自于大肠埃希菌和简称为“ESKAPE”病原体（来自肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、不动杆菌类、假单胞菌类、肠杆菌）等的耐药菌株。当患者使用抗生素时，存在于皮肤、胃肠道或环境中的共生菌群中抗生素敏感菌株被耐药菌株替代，成为机会致病菌，这些耐药菌株多在无症状的携带者之间传播，且许多耐药性基因很容易在不同的菌株之间传递。这种方式是目前导致患者出现抗生素耐药的主要驱动因素。抗生素暴露的时间越长，产生抗生素耐药的概率就越大。因此，抗生素的选择可致耐药菌感染的爆发。 常规抗生素使用推荐着重于疗程和时间，往往使用时间较长，人们主要担心药物用量不足，却很少关注过度使用的影响。条件致病菌给抗生素耐药带来巨大威胁，但目前并没有足够的证据证明缩短抗生素治疗疗程可增加耐药风险。 有研究发现，患者的耐药风险取决于既往抗生素暴露情况，缩短疗程可降低耐药风险、改善预后。例如，一项随机对照研究的数据表明，在医院获得性肺炎中，抗生素短程治疗与长疗程治疗的预后无差异，并且短程治疗组感染复发率和抗生素耐药率低于长疗程治疗组，短程治疗显然对一些患者更好。这些均可作为我们与患者讨论改变常规抗生素治疗疗程时的依据。 当前，对于抗生素的治疗疗程的推荐，我们忽视了一个事实，由于患者自身和疾病因素，不同患者对同一种抗生素可有不同的反应，同一药物治疗疗程可能并不适合所有患者。因此，临床上正逐渐改变对既往推荐的抗生素使用疗程的依赖，一些新型标志物的出现，如降钙素原等，为我们判断停用抗生素的时机提供了依据。最近有临床研究发现，在社区获得性肺炎中采用根据体温情况来决定抗生素停用时机，可使治疗的平均时间减半，且不影响疗效。还需要更多类似的研究来寻找更精确的抗生素停用时机。 “需彻底完成抗生素疗程以减少耐药风险”这个错误观点使 “减少不必要的抗生素使用”的临床实施受到阻碍。这个想法根深蒂固，很多医生和患者认为未完成抗生素疗程是不负责任的行为。在这种情况下，设计减少抗生素剂量的相关临床研究显得格外困难，尤其是受试者对这样的研究接受起来很困难，一定程度上影响了短程疗法有效性的进一步验证。 对于诊断不确定的患者，在初期，我们可以通过与患者建立有效沟通、使用POCT系统对患者病情进行及时监测和根据病情尽量延迟抗生素使用等策略来避免不必要的抗生素疗程。在进一步治疗阶段，在使用抗生素48～72小时后，减少过度使用，甚至停用。其原因包括诊断不确定将增加患者和医护人员对不完全治疗的风险担忧。 “完整疗程”的理论既没有足够的证据支持，也没有证据推翻。但已有证据表明，在许多情况下，尽早停用抗生素是减少抗生素过度使用的安全有效方法。每日评估抗生素的使用情况是医院进行抗生素管理的基本工作。可惜目前，约85%的抗生素使用情况都只是简单的记录，并没有进行评估。 关于抗生素的宣传教育应突出强调耐药性主要是抗生素过度使用的结果，并不能通过完整疗程来预防。有理由乐观地认为，如果医学界公开承认这一点，而不是简单地用“完全按照规定”来替代，公众将会接受这样的事实：通过完整疗程来预防耐药的观念是错误的，而应在必要时减少用药。当然，我们需要更多研究来确定最合适、简单的替代疗法。此外，应该鼓励群众认识到抗生素是宝贵、有限的自然资源。 原文：Llewelyn MJ, Fitzpatrick JM, Darwin E,et al.The antibiotic course has had its day[J].BMJ,2017,358:j3418. 扫一扫关注我们， |
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