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患者男，50岁，患者述于半个月前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中带血，伴有发热。遂到当地医院就诊，诊断为肺脓肿并予以药物治疗（具体不详），经治疗后咳嗽、咳痰症状明显改善，无发热，现为进一步治疗收入我科。实验室检查：血白细胞10.4*10(9) g/l，抗TB IgG阴性，多肿瘤指标均为阴性。影像学检查见图1-7
【影像表现】 图1 横轴面CT增强示右上肺胸膜下大小约63mm*35mm不规则厚壁空洞（箭），内壁较光滑。 图2 冠状面重组示病灶呈广基贴于胸膜（箭），病灶边界欠清、周围斑片状磨玻璃影。 图3 矢状面重组示病灶边界欠清、周围可见斑片状磨玻璃影。图4 CT平扫图像，兴趣区（圈）CT值为23HU，空洞内少量液平。 图5 动脉期（30s）图像，兴趣区（圈）CT值为43HU。 图6 静脉期（60s）图像，兴趣区（红圈）CT值为52HU。 图7 延时期（120s）图像，兴趣区（圈）CT值为62HU，呈均匀强化、渐进式强化。 【术前影像诊断】 肺脓肿 【手术病理】 右上肺肿块与胸壁及右中肺粘连，大小约60mm*30mm，质地实，完整切除肿物送检。术后病理切片镜下所见：长梭形肌样细胞间淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润，纤维化、玻璃样变明显，血管增生，含铁血黄素沉着（图8）。免疫组化：Vimentin(+)、Desmin(-)、SMA(-)、S 100(+)、TTF(+)、kI 67 (+50%)、ck广谱(-)，符合炎性肌纤维母细胞瘤。 【诊断要点】 肺炎性假瘤出现空洞少见，影像诊断时需与其他肺部空洞性病变，尤其是癌性空洞、肺脓疡空洞、肺部真菌感染以及结核空洞鉴别。首先是肺癌空洞，单从影像表现看，该空洞性肿块体积较大，为不规则厚壁空洞，是相似点。病灶位于肺外围，空洞外壁虽然不规整，但无分叶、棘突或毛刺；病灶外侧已达肺表面，邻近胸膜呈弧形线条状增厚，无不规则胸膜增厚及胸膜凹陷征，无胸腔积液，胸膜下脂肪线部分仍可见；为影像表现鉴别点。其次是肺脓肿空洞，单纯性肺脓肿常具典型病史和临床表现，空洞内常见液平面，灶周常有慢性炎性渗出和纤维化灶影像。肺部真菌感染，多数有基础病史，放、化疗或激素、免疫抑制剂等药物治疗史；病灶常双肺多发，边缘可见“晕征”，本例病灶周边环绕斑片状磨玻璃样渗出性病变，与“晕征”表现不同。肺结核也可表现为厚壁空洞，但灶周及肺野其他处，甚致胸膜、纵隔淋巴结常有新、旧结核灶存在证据。
肺炎性假瘤的本质是慢性增生性炎症，多数认为与细菌或病毒感染有关。由于慢性炎症刺激，可能发生细胞增殖异常，被认为具有潜在恶性变倾向，治疗主张手术切除。肺炎性假瘤常见于肺的外围，贴近肺表面时常伴有局部胸膜条带状反应性增厚。动态增强扫描多呈现肺部炎性病灶强化特点，即病灶呈延迟性持续强化。由于灶周纤维化牵拉，在病灶边缘形成“桃尖”状突起（即所谓“桃尖征”），或病灶一侧边缘平直呈刀削状（即所谓“刀削征”或“平直征”），被认为是肺炎性假瘤特征性影像表现。本例CT横轴面图像肿块前、后缘有典型“桃尖征”，横轴面图像肿块外侧缘和冠、矢状重建图像肿块上缘具典型“刀削征”。因此，除空洞外，本例病灶其他影像均较符合肺炎性假瘤影像表现，诊断时应考虑到、至少鉴别诊断里须考虑到本病。（广东省中山市人民医院唐秉航点评） 【讨论】 肺炎性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)是一种少见的肺部间叶性肿瘤，常表现为良性反应进程但具有低度恶性或交界性肿瘤特点，肺炎性假瘤是它的旧称之一。
肺部IMT 以儿童和青年多见，成人也可发生。临床表现无特异性，一般表现为咳嗽、咳痰、胸痛、气促、发热等，也有不少病例没有症状。肺部IMT发病率很低，约占肺部肿瘤的0.7%。肺部IMT出现空洞少见，约2.0-3.5%，空洞型肺部IMT极易误诊，本病例术前亦误诊为肺脓肿。空洞型肺部IMT病灶多位于肺的表浅部位，邻近胸膜处或者靠近叶间裂，病灶呈广基贴于脏层胸膜或叶间胸膜，边缘多清楚，空洞内壁较光滑，部分病灶可见“桃尖征”、“平直征”，病灶多呈均匀强化、明显强化且以延时期强化为主。
空洞型肺部IMT应以下列相鉴别。①癌性空洞：以中老年人多见，临床症状以咳嗽、咳血、胸痛及消瘦多见，常表现为厚壁或厚薄不均的偏心性空洞，空洞壁多呈不均匀强化，空洞外壁呈波浪状或分叶状、常伴短毛刺，内壁凹凸不平并可见壁结节。②肺结核空洞：好发于青壮年，临床以咳血丝痰及结核中毒症状为主，病灶多位于上叶尖后段及下叶背段，常表现为厚薄不均的偏心性空洞，洞壁可有钙化，空洞周围常伴纤维条索、钙化灶及卫星灶，空洞壁实质无明显强化。③ 肺脓肿：多发生于青壮年，临床症状一般较重，表现为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，常表现为中心性厚壁空洞，空洞内壁多光滑，空洞内可有或无液平面。急性肺脓肿空洞边缘模糊且多表现为磨玻璃影或片絮状影，增强扫描空洞壁可有强化。慢性肺脓肿空洞边缘多光整，周围可见纤维索条，增强扫描空洞内壁呈环形强化，外壁无明显强化。本病例术前误诊为肺脓肿，回顾分析发现患者临床症状相对较轻且没有典型的肺脓肿症状（咳大量脓臭痰），增强扫描空洞壁均匀强化且以延迟期强化为主，强化方式较符合肺部IMT特点。
总之，空洞型肺部IMT是一种少见病变，术前诊断较困难。对于单发空洞型肺肿物而临床症状相对较轻，病灶位于肺的表浅部位且邻近胸膜或叶间裂，病灶强化较均匀且以延迟期强化为主等特点，应考虑到此病可能。 |
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