共识系列二：中国蒽环类药物治疗淋巴瘤专家共识

郑志范 2018-04-05

展开全文

春光无限好，一起去旅游

蒽环类药物是在肿瘤内科治疗发展历程中具有里程碑意义的药物，也是霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）化疗的基本和重要药物，得到广泛应用，即使在靶向治疗、免疫治疗等新疗法不断出现的今天，仍然是很多实体肿瘤和血液淋巴系统恶性肿瘤的基础性治疗药物。

淋巴瘤治疗中各蒽环类药物的选择

阿霉素是淋巴瘤化疗方案中最经典的蒽环类药物，因临床研究的证据最为充分，推荐在此类药物中作为首选药物。

表阿霉素的心脏毒性和骨髓毒性较阿霉素轻。

吡喃阿霉素的脱发、心脏毒性和骨髓毒性弱于阿霉素。

米托蒽醌的心脏毒性较轻，可用于老年患者，但一线治疗的疗效似乎较阿霉素差，多用于解救治疗。

脂质体阿霉素的心脏毒性轻于阿霉素，多用于老年淋巴瘤、皮肤淋巴瘤患者。

含蒽环类药物方案在淋巴瘤中的适用范围

霍奇金淋巴瘤HL：

1、经典型HL：

经典型HL的主要一线化疗方案均包括蒽环类药物。

初治患者可选择的化疗方案包括阿霉素博来霉素长春花碱达卡巴嗪（ABVD）方案、阿霉素长春花碱氮芥长春新碱博来霉素依托泊苷泼尼松（Stanford V）方案，增高剂量的依托泊苷阿霉素环磷酰胺长春新碱博来霉素泼尼松甲基苄肼（BEACOPP）方案、增高剂量的BEACOPP方案继之以ABVD方案联合放疗。

推荐ABVD方案作为我国经典型HL的标准方案。

StanfordV方案和BEACOPP方案虽得到国外指南推荐，但在我国尚未得到普遍应用，今后可在有条件的中心使用。

复发难治经典型HL患者可选择的化疗方案较多，常用的含蒽环类药物的方案有美司钠异环磷酰胺米托蒽醌依托泊苷（MINE）方案。

2、结节性淋巴细胞为主型HL：一线化疗方案可选择ABVD和环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松（CHOP）方案等。

非霍奇金淋巴瘤

NHL是一组恶性疾病的总称，起源于B淋巴细胞、T淋巴细胞或自然杀伤（NK）细胞。分为淋巴母细胞瘤和成熟B细胞淋巴瘤、成熟T和NK细胞淋巴瘤。NHL 的临床病程可以表现为惰性、侵袭性或高度侵袭性。

一般而言，对于高度侵袭性和侵袭性淋巴瘤，无论分期如何，化疗均是主要的治疗手段。

对于高度侵袭性淋巴瘤和B细胞侵袭性淋巴瘤，蒽环类是一线化疗方案中的重要药物。

对于外周T细胞淋巴瘤，化疗方案各异。

CHOP方案是治疗侵袭性淋巴瘤的经典方案。

对于惰性淋巴瘤，化疗方案不一定包含蒽环类药物。

对于有些类型的B细胞淋巴瘤，推荐在化疗基础上加用利妥昔单抗，以提高疗效。

对于各种类型的 NHL，解救治疗有多种方案可供选择。含蒽环类药物的方案仅是多种治疗中的一种选择，米托蒽醌常出现在此类方案中。

1、成熟B细胞淋巴瘤

1）弥漫大B细胞淋巴瘤：弥漫大 B 细胞淋巴瘤（ DLBCL）是 NHL中最常见的类型，临床表现为侵袭性病程。

DLBCL 的治疗模式包括内科治疗和放疗等在内的综合治疗，内科治疗包括化疗和生物靶向治疗。治疗策略应根据年龄、国际预后指数（IPI）评分和分期等进行相应的调整。

利妥昔单抗环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松（R-CHOP）方案是 DLBCL 标准的一线免疫化疗方案。

少数医疗中心选用剂量密集的R-CHOP 方案、剂量调整的利妥昔单抗依托泊苷环磷酰胺阿霉素长春新碱泼尼松（R-EPOCH）方案。

对于左心室功能差或非常虚弱的患者，可选择利妥昔单抗环磷酰胺依托泊苷泼尼松甲基苄肼（R-CEPP）、利妥昔单抗环磷酰胺脂质体阿霉素长春新碱泼尼松（R-CDOP）、利妥昔单抗环磷酰胺米托蒽醌长春新碱泼尼松（R-CNOP）、剂量调整的R-EPOCH或利妥昔单抗环磷酰胺依托泊苷长春新碱泼尼松（R-CEOP）方案。

对于有合并症的年龄80岁以上患者，可采用R-mini-CHOP方案。

对于伴中枢神经系统受侵的患者，需要在以上方案的基础上加用甲氨蝶呤全身化疗或鞘注药物。解救治疗含有蒽环类药物的方案为 MINE 方案。

2）滤泡性淋巴瘤：

1 级和 2 级滤泡性淋巴瘤（FL）属于惰性淋巴瘤，3 级 FL 特别是 3b 级 FL 的治疗等同于 DLBCL。

对于有治疗指征的 1 级和 2 级FL 患者，可选择化疗、免疫化疗或放疗。

含有蒽环类药物的化疗方案有CHOP方案，可与利妥昔单抗联合应用。

二线治疗方案中含蒽环类药物的方案有利妥昔单抗氟达拉滨米托蒽醌地塞米松（RFND）方案。

3）套细胞淋巴瘤：

套细胞淋巴瘤（MCL）自然病程可以表现为侵袭性和惰性。

初始治疗可选择的含蒽环类药物的化疗方案包括硼替佐米利妥昔单抗环磷酰胺阿霉素泼尼松（VR-CAP）、R-CHOP、调整剂量的利妥昔单抗地塞米松长春新碱环磷酰胺阿霉素并与高剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替（R-Hyper CVAD）方案。

对于年轻患者可以采用高强度化疗方案。

4）伯基特淋巴瘤：

伯基特淋巴瘤（BL）属于高度侵袭性NHL，治疗以化疗为主，但CHOP方案疗效不理想，高剂量强化化疗可提高疗效。

联合利妥昔单抗可以改善患者长期生存，特别是对年龄60岁以上的患者获益更大。但需进行中枢神经系统预防性治疗，并充分预防肿瘤溶解综合征的发生。

BL可选择的含蒽环类药物的化疗方案包括：CALGB10002（环磷酰胺泼尼松继以含异环磷酰胺或环磷酰胺治疗数周期；大剂量甲氨喋呤亚叶酸长春新碱地塞米松阿霉素或依托泊苷或阿糖胞苷；或鞘内甲氨喋呤阿糖胞苷氢化可的松三联治疗方案联合利妥昔单抗、CODOX-M（环磷酰胺阿霉素长春新碱，鞘内注射甲氨喋呤阿糖胞苷，继以高剂量全身甲氨喋呤治疗）/IVAC（异环磷酰胺阿糖胞苷依托泊苷及鞘内注射甲氨喋呤）交替应用方案±利妥昔单抗、剂量调整的 R- EPOCH 或调整剂量的 R- HyperCVAD。

二线治疗方案中含蒽环类药物有剂量调整的R-EPOCH。

2、成熟 T 细胞淋巴瘤

成熟 T 细胞淋巴瘤亦称外周 T 细胞淋巴瘤。

对于间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的间变大细胞淋巴瘤，推荐方案包括CHOP-21和环磷酰胺阿霉素长春新碱依托泊苷泼尼松（CHOEP-21）方案。

对于外周T细胞淋巴瘤非特指型、ALK阴性的间变大细胞淋巴瘤、血管免疫母T细胞淋巴瘤和肠病型T细胞淋巴瘤，化疗方案首先考虑 CHOEP、CHOP- 14、CHOP- 21 或剂量调整的 EPOCH；也可考虑 HyperCVAD方案。

二线治疗中包含蒽环类药物的方案有剂量调整的EPOCH方案和MINE方案。

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（EN?KL）对CHOP方案化疗疗效欠佳，目前不推荐含蒽环类化疗方案用于此类型淋巴瘤的治疗。

含蒽环类方案的药物组成与剂量

淋巴瘤对化疗敏感，蒽环类药物的剂量与淋巴瘤疗效明确相关。在患者可耐受的情况下，应尽量给予足够剂量和足够疗程的药物。

对于一些高强度的化疗方案，应在有经验的医疗中心按合适的剂量给予。

淋巴瘤常用的含蒽环类药物化疗方案的组成和推荐的剂量见表1。

由于临床上患者的情况各异，应根据每个患者的具体情况决定药物剂量。