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浅述检测水平隐斜视过程中使用马氏杆法和Von Graefe法的对比分析（上） 本文已经在2015年5月在《中国眼镜科技杂志》发表 浅述检测水平隐斜视过程中 使用马氏杆法和Von Graefe法的对比分析 （上）  引言 根据相关数据显示,绝大多数现代人患有不同程度的隐斜视。随着综合验光仪在国内视光领域的逐步普及,在屈光不正检查的过程中，适当加入对隐斜视的测量，就成为验光师做系统屈光检查的必查项目。 马氏杆法和Von Graefe法是目前最为常用的两种主观隐斜测量方法。本文主要是探讨，这两种方法在水平隐斜视检测过程中的，准确程度、适用范围、以及检测结果的差异性原理、进行简要的分析比较。 在患有隐斜视的人群中,水平隐斜视占90%以上，而检测水平隐斜视的过程中，如果验光师掌握系统的视功能检测、矫正和后期辅助训练等手段。完全可能帮助隐斜视个体，逐步摆脱异常视功能的困扰消除症状，在日常生活与学习的过程中，最终恢复正常视功能。 虽然绝大多数的隐斜视个体在日常生活中没有症状，但是隐斜视症状出现的时候,往往最先表现出的危害，只是引起轻度的眼肌性视疲劳。由于初期症状并不明显，容易被隐斜视患者忽视。但是随着症状的逐步加重，随之而来的，是源于视疲劳引起的，呈辐射性延伸的 症状，如果不能对症处置，必然影响正常的工作和生活。 因此,随着眼镜门店验光设备的完善、以及眼视光技术的深入普及,在眼镜企业工作的验光师，在日常验光的过程中,应该和医疗系统一样，把隐斜视的测试，融合到普通屈光检查的测量范围内,把单独的屈光检查,提升为全面的、系统的、完善的视觉测试。 验光师能够提供更为标准的，个性化综合验光和视功能检测方法，就可以为被测者提供准确、清晰、舒适的------全程视觉！ 关键词: 水平隐斜视检测 Worth4点灯法 遮盖法 水平隐斜视定性 水平隐斜视定量 马氏杆法 人为制造视混淆 Von Graefe法 人为制造复视 附注：本文主要探讨的，是使用综合验光仪矫正------水平隐斜视 （不涉及和探讨垂直隐斜视、旋转斜视和手术治疗隐斜视的方式、方法） 浅述隐斜的概念、危害以及基本测量方法 1 隐斜的概念 隐斜视是一种潜在的眼位偏斜。是双眼的眼外肌，肌力不平衡,导致两眼具有潜在的、脱离正常眼位的趋势。 1.1隐斜视的分类 隐斜视是一种可以被双眼融合功能控制的，潜在的眼位偏斜。 检测隐斜视验光师就必须，打破被测者的矫正性融合反射，任何能够打破融合反射的方法，都可以暴露其潜在的眼位偏斜。 比如---遮盖去遮盖方法，可以有效的打破融合反射，在去遮盖后，偏斜眼会由于融合反射的作用恢复正位。 验光师可以根据被测者视轴偏斜方向,检测出内隐斜、外隐斜、上隐斜(垂直隐斜时以上斜眼做诊断)及旋转隐斜，同时也可以根据被测者恢复融合反射后，偏斜眼位的归正速度，概率判断其隐斜视的程度以及病程。 隐斜视主要症状表现为：视物不能持久、畏光、视疲劳,同时内隐斜较外隐斜更容易产生视疲劳等不良反应,而且内隐斜更容易产生复视。 1.1.2内隐斜(esophoria)是眼位有向内偏斜的潜在倾向,平时可用矫正性融合反射来控制,不出现斜位视,从而保证双眼单视。在可以维持矫正性融合反射的条件下，无明显不良症状显示。 内隐斜如超过9△，就会出现症状。但如果被测者的融合功能符合希尔德定理，就依然可以维持双眼单视，不出现不良症状。 内隐斜临床表现为:看远物时,如听老师讲课、看电影、看球赛、散步、观察远处景色的候时症状较明显,会出现头疼、眼涨、视物模糊以及由双眼向头部至全身呈放射性延伸的全身不适。 较重的内隐斜视在表现出以上问题的基础上，可能同时伴有空间定位困难和立体视功能不佳等继发性症状。内隐斜患者平时喜欢向上看以减轻症状,因为向上看时眼位能分开，可以部分克服内隐斜的困扰。 1.1.3外隐斜(exophoria)是眼位有向外偏斜的潜在倾向,平时可用矫正性融合反射所控制,不出现斜位视,从而保证双眼单视。在可以维持矫正性融合反射的条件下，无明显不良症状显示。 外隐斜如超过6△一般可能出现症状,但也要看患者的集合储备力而定,如果被测者的集合储备力符合希尔德定理，依然可以维持双眼单视，不出现症状。 比如有人看近虽有11△外隐斜,由于集合储备力强,可无症状。反之,有人看近有外隐斜3△,属正常范围,但如果集合储备力差,反而出现视力疲劳。 外隐斜临床表现为:近距离工作不久就发生前额疼痛,眼睛酸涨,阅读不能持久,视物不清,串行、重叠、复视等症状。必须闭目休息，或者停止工作一段时间之后再继续,但上述症状会在近距离工作过程中反复出现，严重者不能持续学习和工作。 1.2 隐斜的危害 标准验光流程里，眼位检查为其中一项。眼位检查是指对眼球位置进行的检查,眼球位置又分为正位视、隐斜视和显斜视。 这项检查在现代的标准验光流程中，已经逐渐成为了必查项目。事实上,眼位检查对验光配镜的意义非常重大,从某个角度上看,它既决定着针对隐斜视验光的最终处置方案，又提示着配镜后的功能训练及其最终的愈后效果。 在眼位检查时要注意，检测远眼位时距离通常设定为5m，检测近眼位时距离通常设定在40cm,并且要对隐斜视进行定性和定量的双重检查分析。 隐斜的危害是不能被忽视的,如外隐斜视在读书、写字、看电视、操作电脑、做精心工作等过程中,不能持久,持续时间稍长便可出现头痛、眼胀、困倦、眼干涩或流泪或读书串行等视疲劳,更甚者可继发全身症状,如恶心、呕吐、眩晕、注意力难以集中、失眠、记忆力减退、颈肩疼痛等症状。 有些隐斜患者有畏光、间歇性复视、远近交替注视困难，空间认知不足，立体视觉不全，而影响正常的学习和生活，甚至不能从事特定行业的工作等等。 1.3 水平隐斜的特征及其矫正方式； 1.3.1通常情况下,水平隐斜症状的出现或加重不完全来源于隐斜视的程度,而主要特征为下列4个方面: ①集合储备力的力量---假如相比较与隐斜视的程度，集合储备力是隐斜视的两倍（也就是符合希尔德定理）,症状就不会出现; ②病人的职业---------比如外隐斜个体，是长期从事精细作业的工作者，就很容易出现症状; ③患者的身体状况-----如果隐斜视个体的身体素质较弱，就容易出现症状; ④患者的心理素质-----心理素质好的个体,他的身心健康也会相应的得到加强，隐斜视的症状就较之心理素质差的个体，不容易出现症状。 换一个角度说，即使以上四种人由于诸多影响，出现了隐斜视的相关症状，矫正效果也会较其他个体理想，以上个体的训练周期也会较其他个体短。 通常情况下,没有症状的隐斜患者,不需要特殊矫正。 需要矫正的适应证是:症状出现或在特殊情况下不适应时,才需要矫正。 1.3.2水平隐斜视的矫正方式通常包括以下3种方法: ①矫正屈光不正---舒缓心理压力、改变工作环境。依据屈光不正的情况、隐斜视的程度和环境心理等因素的情况，验光配戴合适的眼镜; ②增加集合储备力---包括提高心理素质、身体素质、用与隐斜视向对应的矫正训练方法增加集合储备力; ③解除眼外肌的失衡状态---用镜片移心或者使用三棱镜矫正隐斜视。 1.3.3当检出隐斜是水平隐斜视的时候,要首先判断检测个体为内隐斜还是外隐斜。 因为外隐斜具有更高的可塑性,所以在一定的前提下，通过对隐斜视的个体所配戴的眼镜，进行瞳距的移心。借助视觉训练，恢复双眼强有力的集合能力，就可能达到控制外隐斜,使隐斜视个体消除症状的目的。 如果检测出的水平隐斜视是内隐斜，而且被检测者已经出现症状，由于内隐斜基本没有可塑性，基本不能够通过对隐斜视个体所配戴的，眼镜瞳距进行移心，并且辅助视觉训练，达到恢复双眼发散功能之目的。 而且由于隐斜视个体已经出现症状，如果该个体的用眼范围，又是与其内隐斜视症状相关联。那内隐斜就会严重干扰该个体的日常生活，因此缓解内隐斜视个体的症状，就是首要解决的目标。 所以用基底向外的三棱镜，缓解内隐斜症状，就是最好的方式。 佩戴眼镜矫正隐斜，无论是眼镜移心还是使用三棱镜矫正。如果有效就必须坚持配戴,直到眼外肌失衡的情况，能够被融合反射所控制而且不会引起相关症状。 患有隐斜视个体的身心健康也同样重要,因为对症验配的眼镜，不等同于身体的强壮，更不能消除隐斜视个体原有的巨大精神压力。因此有针对性的锻炼身体，同时减轻过度的工作或生活焦虑、并且彻底改变不健康的生活习惯，都是必要的基本前提。在去除这些外在因素的情况下，隐斜视的相关症状可望迅速得到矫正，并且取得良好的愈后效果。 2隐斜视测量方法的基本种类； 隐斜视会引起聚散功能问题,主要是集合储备力代偿不足所致,通过视功能检测,就可以对隐斜视进行准确的测量,这样才能针对具体测量结果为隐斜视个体进行准确有效的配镜和训练,从而达到最佳的矫正效果。 如：Worth4点灯法、遮盖法、马氏杆法、Von Graefe法等。 2.1.Worth点灯法（威尔斯四点视标检测法）是一种客观的眼位检查方法,--其特点是只能为隐斜视定性不能定量--（一般情况下，双眼前放置红绿双色滤光片，由于红绿双色互为拮抗的关系，会在打破被测者融合反射的同时，干扰被测者的融合功能。所以在Worth4点灯法的检测过程中，为避免检测数据出现人为干扰，在此阶段一般只进行定性分析，而进行定量分析隐斜视量值的情况较少。） 该方法是使用红绿双色互为拮抗的原理，对被检测者的双眼进行分视。借以打破隐斜视个体的融合反射，从而暴露其潜在的眼位偏斜。 检测工具为综合验光仪内置辅镜中的红绿片，同时联合使用投影仪投放的Worth4点视标。该组红绿镜片分别放置于，综合验光仪的右眼和左眼的内置辅镜中。 2.1.2检测方法，在全矫被测者的屈光不正基础上，在综合验光仪的镜头前放置内置辅镜组中的红绿镜片。确保被测者坐姿端正，双眼睁开，透过红绿镜片，观察Worth4点视标，同时请被测者报告所看到的视标形态。 在此种检测方式，被测者会作出以下几种描述。 A-看到上方的红色菱形，左右两个绿色十字和下面一个颜色不确定的圆圈，也就是看到四个点---此描述为正常，提示为无隐斜视 B-看到上方一个红色的菱形，下面一个红色的圆圈，也就是看到两个点---此描述为异常，由于右眼前放置的滤光片为红色，所以检测结果提示为左眼抑制 C-看到左右有两个绿色的十字，下面一个绿色的圆圈，也就是看到三个点---此描述为异常，由于左眼前放置的滤光片为绿色，所以检测结果提示为右眼抑制 D-看到上方的红色菱形，左右两个绿色十字和下面两个圆圈，右侧圆圈是红色，左面圆圈是绿色。也就是看到五个点---此描述为异常，由于右眼为红色滤光片，左眼为绿色滤光片。提示为同侧性复视，也就是内隐斜视 E-看到上方的红色菱形，左右两个绿色十字和下面两个圆圈，右侧圆圈是绿色，左面圆圈是红色。也就是看到五个点---此描述为异常，由于右眼为红色滤光片，左眼为绿色滤光片。提示为交叉性复视，也就是外隐斜视 2.2.遮盖法(Cover test) 遮盖法是一种客观的眼位检查方法, --其特点是可以为隐斜视定性，同时也能够概略为隐斜视定量-- （由于遮盖法，一般是在应用综合验光仪进行视功能检查之前进行，所以，多数情况下只是做隐斜视的定性检查，而隐斜视的精确定量。基本是在之后的综合验光仪上面展开，所以遮盖法原则上只是做概略的隐斜视定量检测） 遮盖试验用于检查被测者在试验距离上，注视指定方向的视标时，两眼是否有潜在的偏斜(隐斜视)。 试验所需要的工具非常简单：一个视标、一个遮盖板，、一只笔灯。 2.2.1通过遮盖试验可以准确定性隐斜视的性质，同时通过笔灯在角膜的映光点，可以对隐斜视概略定量。） 针对隐斜视测量主要的方法则是交替遮盖法，此方法最简单也是最常用。具体操作方法是，检查者手持遮盖板,坐在被被测者对面,交替遮盖患者左、右眼,在交替遮盖板时注意观察原被遮眼的移动方向,即可确定被测者有无隐斜视，同时如果被测者有隐斜视，也可以通过此方式准确定性。一般需检查远距离和近距离，两种注视状态下的眼位情况。 在交替遮盖试验中，如果被测者，始终保持双眼正位视，则说明被测者无隐斜视现象,结论为正位眼。 如遮盖板先遮盖右眼，之后将遮盖板由右眼移向左眼,此时如果在遮盖板移到左眼的瞬间，右眼由颞侧向内侧转动,遮盖板由左眼移回右眼,左眼也由颞侧向内转动,说明被遮眼在被遮盖时处于向颞侧偏斜位置,则推断为外隐斜。 反之,如遮盖板先遮盖右眼，之后将遮盖板由右眼移向左眼,此时如果在遮盖板移到左眼的瞬间，右眼由鼻侧向外侧转动,遮盖板由左眼移回右眼,左眼也由鼻侧向外转动,说明被遮眼在被遮盖时处于向鼻侧偏斜位置,则推断为内隐斜。 2.2.2用交替遮盖法也可以概略为水平隐斜视定量，用遮盖板联合笔灯，观察角膜反光点的方法，为水平隐斜视概略定量； 方法如下：，给被测者指定注视目标：请其注视的同时，用笔灯侧照被测者的角膜中心，交替遮盖其双眼，遮盖板先遮盖右眼，之后将遮盖板由右眼移向左眼。 验光师要在遮盖板移到左眼的瞬间，观察被测者非注视眼（也就是--右眼）的映光点位置， 如果此时去遮盖的右眼处在偏斜状态，验光师要迅速准确的观察被测者，非注视眼，也就是偏斜眼映光点的位置。 如果偏斜眼角膜上的映光点位于非中央部位。角膜映光点偏离瞳孔中央1mm，相当于视轴偏斜7º(15△)。 如果角膜映光点位于瞳孔缘，视轴偏斜约2mm，相当于15º(30△); 角膜映光点位于瞳孔缘与角膜缘中间，大约偏斜4mm,相当于30º(60△); 角膜映光点位于角膜缘相当于45º(90~100△)。 2.2.3使用交替遮盖法，为水平隐斜视个体概略定量； 给被测者佩戴试镜架：注视指定定距离的视标，同时用笔灯侧照被测者的角膜中心，交替遮盖其双眼，遮盖板先遮盖右眼，之后将遮盖板由右眼移向左眼。通过观察首先确定被测者的隐斜视方向，之后配合三棱镜片插片，用三棱镜的尖端对准隐斜视方向,将放置在其主视眼前，交替遮盖的同时，观察眼位的偏斜倾向是否逐步减弱，直至反复交替遮盖被测者双眼，眼位不再移动为止。此时眼前所加的三棱镜度，就是该隐斜视个体的隐斜视度数。 ---戈壁胡杨 |
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