《伤寒论》学习笔记13

太阳病分类，太阳伤寒证（太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒）
​
​    上节课，我们谈太阳病的提纲，谈了太阳病分类提纲的太阳中风证。

   “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，我们把它作为整个太阳病的提纲。因为这三个症状同时出现，它提示了太阳肌表受邪，所表现的临床特征。它提示了太阳病主要是表证。所以我们把它作为一个太阳病的提纲。

   以后只要见到“太阳病”这三个字，它都应当包括脉浮、头项强痛和恶寒这三个临床症状。

   由于人体的体质不同，也由于感受的邪气性质有差异，所以对于太阳病来说，就可以出现了不同的类型。

   我们上次课谈到了，“太阳病发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”，我们分析了它的每一个症状的病机，最后得出的结论，太阳中风的病因病是：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。

   我们今天接着讲，太阳病分类的第二个证候，太阳伤寒。

   《伤寒论》“三、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者名为伤寒。”

“必恶寒” -  太阳伤寒是寒邪伤表阳的证候，寒是阴邪，它最容易伤阳气，寒伤阳气伤的最重，肌表阳气，太阳的阳气被伤，温煦失司，所以恶寒这个症状，必然最先出现而且也最重。所以原文说“或已发热，或未发热，必恶寒”。强调了恶寒这个症状最先出现。

“或已发热，或未发热” - “或”就是有的。就是有的病人找你看病的时候，已经出现了发热，有的病人来看病的时候还没有出现发热。

   这是怎么回事？这是因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气，阳气郁积到一定程度之后才能表现为发热。它不象中风，中风呢，风为阳邪，善行而数变，风邪伤卫阳，很快卫阳就出现了病理性亢奋。

   这就象我们洗热水澡、温水澡，一洗我们身上就暖和了。你要洗冷水澡的时候，常常赶紧冲啊，冲完了之后，把身上擦了一遍，过上一会儿，才觉得身上暖和。所以太阳伤寒寒邪伤表以后，阳气郁积到一定程度，才可以表现为发热。因此这个发热出现的时间，有的人就早一些，有的人就晚一些。但是对于太阳伤寒证来说，迟早是要出现发热的。

   如果自始至终这个病就不出现发热的话，那就不能诊断为太阳伤寒，那就要考虑这可能是个少阴伤寒。

“体痛” - 在第35条作了较多的描述，“头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛”，也就是说全身肌肉、全身关节，还包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛的表现。这是太阳伤寒证的一个特征性的症状。 

  这主要提示了这是寒邪伤表，寒是主收引的、主疼痛的。寒邪伤表使肌肤的气血涩滞不通，不通则痛。亦使肌肤、骨节的筋脉拘挛，拘挛则痛。

   我们说太阳中风的特征性症状之一是汗出，我们要掌握太阳中风证汗出的病机，那么太阳伤寒证突出症状之一是身体痛。我们要熟悉太阳伤寒体痛的病机。

“呕逆” - 呕逆是胃气上逆的表现，这个呕逆是不是由于寒邪伤胃而引起的胃气上逆呢？如果是寒邪伤胃的话，我们在治疗太阳伤寒的过程中，应当不应当加温胃降逆止呕的药呢？

   应当说这不是寒邪伤胃，因为我们人是一个有机的整体，当体表受邪以后，正气要抗邪于表，然后它就不能够顾护于里，这个时候常常能够出现里气升降失调，在临床上表现来看，轻则为食欲不振（正气抗邪于表而在里的消化机能下降的表现）；也有可能出现呕逆、还有可能出现下利、还有可能出现不大便不同体质的人的表现也就不一样。

容易导致胃气上逆的，就会出现呕逆。

容易导致脾气不能升清的，可以出现下利。

有的人得了表证之后，正气抗邪于表整个胃肠机能薄弱，胃肠不蠕动，就有可能几天不大便。这也是可能的。

   这些都可能是外感病的病程中所导致的里气升降失调的一种反应。但是它们决不是邪气已经内入胃肠。

   呕逆不是太阳伤寒的一个主症，而是一个副证或说是一个兼症。

   有一次，有一个年轻的妈妈，带着她两三岁儿，就医，发烧一个礼拜，高烧不退，是在冬天，患儿包裹的很严，在诊室中打开包裹物时，患儿放屁奇臭，冬天我们屋子的窗户都关的很严实很臭，凭着这一点判断这孩子肯定有停食了。

   我问，你这孩子怎么回事啊？患儿家长讲：孩子感冒了，开始高烧，然后我就想这孩子感冒了发高烧，一定要增强抵抗力才能使病好的快呀，我就给他炖元鱼汤，炖乌鸡汤。没想到越喝烧越高，吃了许多西药也不好。您来看看这是怎么回事啊。

   

   高烧不退，舌红苔黄腻，而且还怕冷，包那么厚。

   我就给他在病历上写：着凉停食。方子：外散表寒，内化食滞。我说就开2服药，吃完，大体烧就能够退了。回去之后果然是这样，吃了一付药烧就退了。

   过了三个月，这个妈妈带着这个孩子又来了，这已经是春天了，说，我们的孩子又发烧了。这次，幼儿园其他孩子都没有感冒，就我们这孩子感冒了，又是高烧不退。我说，这次是怎么回事啊？她说，大夫，我为什么来找你呀，上次就吃了你那两付药以后，我这孩子不仅发烧退了，而且食欲特别好，(你想我用了内化食滞的药，待感冒好了，这孩子胃肠功能恢复的很快，然后他的食欲会特别好)他吃的特别多，我就每天给他吃（作为妈妈总希望自己的孩子多吃点），没想到现在我们幼儿园的其他孩子都没有感冒，就是那天气温稍稍降了一点点，我给他穿的少了一点点，结果我们的孩子就高烧不退。

  我就给他写病历，“停食着凉”，方药还是开，外散表寒，内化食滞的药。这个妈妈拿着这个方子就走了。

  过了一会儿，她又回来了，她还没有去拿药呢，她说，大夫，我看您写的这个病历，和您开的这个方子。三个月前，您写的是，“着凉停食”用的也是这几个药，现在，您写的是“停食着凉”用的也是这几个药，您两次的诊断不一样。我说，怎么不一样？她说，您看一个“着凉停食”，一个“停食着凉”，可不诊断不一样吗，怎么用的药都是一样的。我说，你还挺适合学医的，你怎么这么细心啊。

   我这个时候就跟她讲了，人体是一个有机的整体，第一次你知道你那孩子，为什么感冒了高烧不退呢？感冒了以后，正气抗邪于表，里气相对的就不足，消化能力它就低下，这个时候应当饮食清淡，你不能想要给他增强抵抗力，你又是炖元鱼汤，又是炖乌鸡汤，这样的话，孩子就消化不良，这人体的正气是顾得着在表抗邪啊，还是顾得找在里消化饮食啊，所以两头顾不着，着凉导致的停食，内外牵扯正气，所以这孩子就高烧不退。我说，第一次是不是这样。她说，对，第一次是这样。

我说第二次呢，孩子食欲好，你应当保证他，三分饥，七分饱就可以了，孩子要多少，你就给他吃多少，先导致的停食，停食了之后正气趋向于体内消化这些饮食，他的表气就不足，所以还没有什么风吹草动，幼儿园的其他孩子都没得感冒，你这孩子最先得了感冒。她说，对对对，我觉得给他吃得好，孩子体重长得很快，个子长得也很快，他怎么倒先感冒了啊。我说，先饮食停滞，正气趋向于体内来消化这些饮食，体表的正气就不足，所以这叫停食而后着凉。她一听觉得有道理，她说，那我今后带孩子怎么办啊？

   我说，今后你要保证这个孩子，三分寒，七分暖，三分饥，七分饱。这样养的孩子就可以少得病。

   所以我们这里的呕逆不是风寒邪气直接侵犯胃肠，而是正气抗邪于

表，而不能顾护于里的一种表现。在临床上可以有四种情况（食欲不振、呕逆、下利、不大便），都属于这种病机。

   因此，呕逆不是太阳伤寒的一个主症，而是一个副症，或者说是一个兼证。

“脉阴阳俱紧” - 这个阳脉是指的寸脉，阴脉是指的尺脉。实际上阴阳就是指的寸关尺三部脉，在太阳病的前提下讲“紧”就应当是说，寸关尺三部脉都浮紧。

   紧主寒邪盛，因为寒是主收引的，寒伤肌表是肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，血管也属于筋脉之一，血管拘挛，紧张度曾高，所以脉摸起来就是紧张度很高的。所以紧主寒邪盛，浮主邪在表。

   在《伤寒论》出现，“脉阴阳俱紧”的有两个证候。

一个是太阳病，太阳伤寒。 寸关尺三部脉都浮紧。

一个是少阴病，少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候，也可以出现“脉阴阳俱紧”，只不过少阴病的脉阴阳俱紧是寸关尺三部都沉紧。

   强调“寸关尺三部脉都浮紧”是因为如果只是寸脉浮紧、关脉浮紧而尺脉不浮紧的话，比方说尺脉沉，那可能伴有少阴的里阳虚。

   所以要想诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证，一定是[寸关尺三部脉都浮紧]！

   有了上述的证候，可以得出一个结论，这是一个寒邪闭表，卫闭营郁的证候。

“卫闭” - 卫阳被闭郁，它的临床特征，一个是卫郁以后出现的发热，一个是卫闭之后表现的无汗。

   （这一条原文中没有提到无汗这一个症状，而在第35条中提到了“无汗而喘”，这叫详于后而略于前，在《伤寒论》中经常有这种情况，或者详于前而略于后，或者略于前后详于后，所以我们读《伤寒论》的时候，常常要前后对比，相互补充，甚至还要从无字句处来探求它的含义，以后我会提到的，它文字表面并没有写出这个主症来，但是从它的字里行间，从它的鉴别比较，你可以体会出它的主症，它在这里并没有用文字直接写出来，以后我们会学到桂枝二越婢一汤，它的主证有心烦，它原文里并没有，但在它的字里行间，它和少阴病相鉴别，我们就知道它的主症有心烦）。

    发热无汗，这就是卫闭。

“营郁” - 的表现为身痛。（无汗即是卫闭的表现，也是营阴郁滞的特征）

    所以太阳伤寒的病机是，卫闭营郁。

   以上讲了中风和伤寒两证候，从病机分析的角度，我们是从风邪和寒邪的性质来分析它的病机的，但是中医对病因的认识有一句名言“外邪感人，受本难知”（即如果没有发病的时候你是不知道感受的什么邪气的）“因发知受，发则可辨”。

   西医对病因的认识：比如它所说的结核杆菌，它是在实验室中可以找到的，可以培养的，它所说的大肠杆菌、链球菌也是同样，它们在没有感染人而使人得病时候，它们都可以在实验室中找到。

   而中医则理论则不是这样的，你不能拿一个风邪出来给人看看，自然界的风是正常的气候。所以人没有感受邪气或说人不发病的时候，我们就无法判断他感受的是什么邪气。这就是“外邪感人，受本难知,因发知受，发则可辨”的释义。

   但事实上，人一旦发病出现症状之后，它所表现的这组症状，它并不仅仅是致病因素所决定的，主要还取决于机体的反应能力，机体的反应状态。

   所以我们所说的风也罢、寒也罢，中风也罢、伤寒也罢，主要是患者平素体质决定的，平素体质偏于卫阳不足的，他得病就容易多汗容易得中风，平素体质卫阳偏盛的，他得病就容易寒邪闭表，就容易得伤寒。体质因素不一样。

   记得有一年，是前年还是大前年的冬天，北京流感流行，我们东直门医院根据当时的流感的特征，做了协定处方，然后就在一楼大厅里面，摆了一排桌子，因为流感的病人非常多，我们预先就加班加点的，把这个协定处方的药煮好了。只要病人一来，符合其特征的，就每个人给几袋子煮好的药。所以我们那一个月的利润，大概就超过了半年的利润。

    在此期间，有一天，一对年轻夫妇找郝大夫看病，两人发烧接近一周，他们也是得的流感病，开始吃了一些西药不退烧，然后到本院拿了协定处方的药吃了还是不退烧。

   看病时女子快言快语，她说，大夫，我是可以报销的，他不可以报销，你开中药的话，你就开我一个人的名字，把剂量加大，然后我们回去省事，两个人的药一块煮了，煮完之后，我喝一碗，他喝一碗。

   我这个时候并没有理她，我在问这两个人的症状并看了两个人的脉象。看完了之后我就说，您得的是风热外感，你的丈夫得的是风寒外感。她说，不对！大夫，不瞒你说，我们俩刚结婚二十天，我们同住 一间房，同睡一张床，同吃一锅饭，他怎么受的是风寒，我怎么受的是风热啊？

   我们有一些年前的同学也很奇怪，他们俩的环境完全一样，怎么会一个是风寒外感，一个是风热外感呢？

   我跟那个女的说，你呀，平素是个阴虚火旺的体质，做事风风火火，容易心烦急躁，你的丈夫是个性格内向，沉稳沉静，平素是阳虚寒盛的体质，经常手脚凉凉的，不好说，不好动的，这样的性格，这样的体质。这女的说，大夫，你会算命？我说，我不是会算命，你看你进来，只是听你一个人说话，你丈夫到现在一句话还没说呢。这不一看就看出来了吗？

   我说，他平素是个阳虚体质，所以受了外邪以后，它就容易化寒，因此，他只要一得感冒，就容易全身疼痛，鼻流清涕，容易没有汗。嗯，他丈夫直点头。

   我说，你呢，一得感冒，温邪上受，首先犯肺，咽喉肿痛。她说，是，我从小就爱得扁桃腺炎，几乎每个月都发一次烧。

   我说，你们俩个体质不一样，现在的症状也不一样。你看你是咽喉疼痛，咳嗽吐黄痰，你的丈夫呢，是全身疼痛，鼻流清涕，发热怕冷比你严重的多。

   我说，你们俩个能吃一样的药吗？她说，这样说来就不能吃一样的药了。我说，他需要用辛温解表药，你需要用辛凉解清解药。

   我给你们一人开一付药，咱们也不用多喝，你们两个恐怕吃上一次两次，烧就可能退了。我说，要是这一付药退不了烧的话，那么我明天晚上还有门诊，你们再来找我的时候不用挂号。我也是想让同学们看看这个病例。第二天晚上，这俩个人高高兴兴的来了，说，大夫，我们这次可不是来看病，吃了您的药一次，我们出了汗退烧了。

   所以说，我们辨风寒、辨风热，并不是根据气候环境，而是根据这个人的临床症状，而这个人的临床症状，实际上包含了他的体质因素，包含了他肌体对邪气反应状况和反应能力在内。

   所以说中医的辩证论治，它不仅是针对外来的致病因素，也针对人体的反应状况在内。它是一种个体化的治疗方案而不是群体化的治疗方案。它的疗效最好，是一种优化的选择。

   这俩口子同时用一样的西药，这就是群体化的治疗方案，同时用一样的中药这也是群体化的治疗方案。要根据他们每个人的具体临床表现不同，通过辩证开出来的方子，这就叫个体化的治疗方案。它的疗效最好，应当说它是一种优化的选择。