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一.中成药不良反应的分型和临床表现 1.分型：按照不良反应常用分型分为以下两类(1)型中药不良反应:指由药物药理作用所导致的不良反应，常与剂量相关，由于可以预知预测，虽然临床发生率高。但由于提前采取必要的应对措施，预后较好。此类型不良反应的发生与药物吸收、分布、药物与血浆蛋白结合、药物与组织结合、排泄、转化等因素有关。有少数药物与靶器官敏感性增强有关。（2）型中药不良反应:指与该药药理作用、用药剂量无关的特殊反应。因为这种不良反应难以预知预测，发生率虽然低，但后果往往严重。本类型不良反应与异常体质有关，涉及遗传、免疫等因素，中药在体内代谢过程中的产物、制药过程中的添加剂、赋形制、增溶剂、复方煎煮中产生的新化合物等也可引发。2.临床表现：从中成药给药途径来看，注射剂具有起效快，便于临床急症应用的特点，与口服中成药相比，其不良反应较多；而口服及外用中成药所致不良反应较少、较为安全，而且多为可逆性的不良反应。中成药的不良反应涉及免疫系统消化系统、呼吸系统、泌尿系院循环系统，血液系统、神经精神系统等，其临床表现也各不相同。1) 免疫系统: 过敏反应是中成药最主要的不良反应之一，出现皮肤损害临床表现为皮疹、瘙痒、皮肤潮红或紫癜等，严重者表现为重症药疹、全身过敏反应及过敏性休克等。2) 消化系统:中成药导致的消化系统损害主要表现为恶心、呕吐、口苦、纳呆，腹痛、腹胀、腹泻、便血等，严重者表现为药物性肝炎。3）呼吸系统：中成药导致的呼吸系统损害要表现为咳嗽、呼吸困难、气促、胸闷、喉头水肿等，严重者出现哮喘、呼吸麻痹等。4) 泌尿系统:中成药导致的泌尿系统损害主要表现为腰痛、尿少、尿频、蛋白尿血尿等，严重者出现急性肾损害、急性肾功能衰竭等。5)心血管系统：中成药导致的心血管系统损害主要表现为心悸、胸闷、面色苍白、四肢厥冷、血下降成升高、心率加快或减慢、房性或室性早博，房颤等。6).血液系统：中成药导致的心血管系统损害要表现为白细胞下降、粒细胞减少、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、出血等。7) 神经精神系统:中成药导致的神经精神系统损害要表现为头晕、头胀、头痛、口干、口渴、烦躁、意识不清、抽搐、嗜睡、睡眠不安、耳鸣、惊厥、视觉异常、角弓反张等。8)其他：中成药常见的不不良反应还包括:①表现为用药部位损伤:表现为用药部位疼痛、红肿、静脉炎等。②生殖毒性：表现为性功能降低，男性表现为精子数与活动力下降，女性表现为月经失调等。二：影响中成药安全性相关因素：从药物警戒角度来看，除中成药不良反应外，影响中成药安全性的相关因素也不容忽视。中成药安全风险因素的分析评价过程中应充分考虑药品质量和使用的合理性等问题。1.药物的因素：药品质量是影响中成药安全性的重要因素之一，与中成药质量相关的影响因素包括以下几个方面。（1）原料：1）品种和基原: 我国药用资源丰富，地城广阔，药材来源复杂。在同名异物、同物异名、品种混乱等现象，中药因品种混乱引起的中事件已不少见。如同一味名为“木通”的中药、包括水通和关木通，基原不同，作用和毒性也不同。其中川木通为毛黄科植物、小木通或绣球藤的干燥藤茎，产于四川、贵州、湖南等。不含马兜铃酸; 关木通为马兜铃科植物东北马兜铃的干燥藤茎，产于东北三省，含有马兜铃酸，具有肾毒性，所以龙胆泻肝丸在内的含关木通制剂也用不含马兜铃酸的木通科木通代替了关木通。②产地、采集、炮制和贮存：产地和采集: 中医临床用药历来重视地道药材，重视产地的因素，由于各地土壤、水质、气候、降水、光照、温度和海拔等不同，即使是同种等量而产地不同的中药，在疗效和毒性方面都会存在很大的差异。炮制:中药炮制是十分重要的减毒增效方法，通过严格炮制可改变药性和药效，减少毒性、提高疗效。有毒中药材只有经过严格、规范的炮制才能减少毒性，保证用药安全。贮存:贮存条件和方法对中药的毒性有很大影响。另外，从生产到服用，若保管不当引起药物变质、霉变，可导致细菌、真菌污染或化学污染。③中药的农药残留、重金属等相关药材质量问题也是影响中药安全性不可忽视的因素: 自然环境的污染，如农药残留量、重金属离子及其他有毒物质对中药的污染不仅是影响中药安全性的重要因系。(2)生产环节:生产环节缺乏规范管理是影响药品质量的重要环节。中成药生产企业验收原料时应严格按标准鉴别中药材基原从源头控制药材的质量以保证成品质量，如投料过程中忽视管理，出现品种混淆等问题则会影响药品的安全性。（4)中成用说明书尚不完善：药品说明书是临床医师和药师指导患者安全合理用药的法定依据，同时也是合理使用、管理药品的重要指南，其规范性和确切性至关重要。目前，存在用药剂量过于宽泛、有些中成药说明功能主治说明书表达不确切等问题，同时普遍存在乏缺不良反应项及相关安全性警示内容或内容过于简单现象，这些都是中药安全性问题中不容忽视的环节。(5)上市后相关安全性研究不足:由于受动物种属、受试群、观察病种、用药情况等因素的限制，药品上市前所做的动物验和临床试验很难准确预测上市后大量用于临床的安全性。因此企业应重视药品的上市后安全性研究，积极开展药品上市后再评价工作，根据研究结果发现新的不良反应、药物相互作用等安全性影因素，进而采取改进生产工艺、修改说明书、制定最佳给药方案进行合理用药等风险控制措施，上述内容是保障用药安全的一个必不可少的环节。2.使用的因素：医疗水平及质量尤其是中药的不合理使用问题，是影响中药安全性的另一重要因素，与临床使用环节相关中药安全性影响因素包括以下几个方面。(1)不遵循中医辨证理论使用:临床用药未能准确进行辨证是影响中药安全性的重要因素。用药对证则是保证中药安全、有效的基础;药不对证不仅无效，而且影响其安全性。中医诊断包括辨病和辨证，故使用药物时应认真阅读并正确理解药品说明书，如黄连制剂药性寒凉，具有清热解毒，清宣风热的功效，临床用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛。如果发热、咳嗽、属风寒证者使用黄连制剂属误用。(2) 长期、超剂量、不遵循说明推荐用法使用：治疗药物应中病即止，尤其是有毒中药或者含有毒性成分的中成药不宜久服。(3) 中西药不合理联合使用:中西药联合应用较为普通，也常出现不合理的合用，导致不良事件的发生。如安神补心胶囊中含有的朱砂不能和化学药中的溴化物及碘化物同用，因为朱砂与其形成溴化汞、碘化汞导致药源性肠炎:消渴丸与磺脲类降糖药合并使用易引起低血糖反应，上述药物应避免联合使用。(4)中药复方及药物之间配伍不当:中药复方药物之间配伍不当可产生有害物质、影响药物的安全性，如新癀片、银黄颗粒和清热解毒口服液同用，益胆片和胆康胶囊同用等均会导致不良反应，这些都是近年来在临床中发现的，其机制有待于深人研究。(5) 给药途径、时机选择不当:用药过程中应遵循“能口服的不肌内注射，能肌肉注射的不静脉滴注”的原则; 注意选择给药时机，一般口服中药每日2~3 次，早、晚或者早、中、晚各服用1次。健脾药、补益药、止泻药等宜饭前服用; 驱虫药可以清晨空腹时或睡前服用; 重镇安神药在睡前1~2小时服用;解表药应及时服用，以免表邪人里;止咳平喘药物宜晚上服用，如不遵循此用药原则不仅影响疗效的同时也影响其安全性。(6)患者个体因素:患者因病情及年龄、性别、病理生理状态、生活习惯和个体差异的不同，对药物的反应有差别，也会影响药物的有效性和安全性。儿童、老人对药物的代谢能力及机体耐受性较差，易发生药物蓄积引起毒性反应。患者的营养水平、健康水平、脏器功能、是否合并妊娠及是否有过敏史等，均影响药物的代谢、耐受力、副作用的发生和严重程度;另外患者应提高临床用药依从性并树立合理用药的理念，避免因患者要求而出现过度治疗的现象。四.中成药安全性问题的应对措施：通过分析影响中成药安全性相关因素可见，在中药研制、生产、流通、使用等各个环节均可能存在药品安全性隐患。因此，通过过强化药品研制、生产、经营等环节的质量风险管理意识是有效控制制中成药安全性问题的重要方式，同时积极推行合理使用中成药，提高临床医师用药水平，也是有效控制中成药安全性问题的最效的方式之一，主要包括以下几个方面。 1.遵循辨证用药的原则：中药是在中医理论指导下使用的药品，而辨证论治是中医理论的精髓，中成药的使用应充分体现辨证论治，如风寒感冒用正柴胡饮，风热感冒用银翘解毒片，辨证用药是保证中成药安全使用的根本原则。2.全面了解中成药，掌握正确用法用量，严格遵守禁忌和注意事项，全面准确了解中成药的药物组成及其功能主治是合理使用中成药的前提。药品说明书及国家标准标示的相关内容是了解药物作用和使用药物的法定依据。合理使用中成药必须严格按照规定的用法使用，包括正确的给药方式、给药时间、给药途径和剂量等，同时应严格遵守说明书中禁忌症和注意事项，对有药物过敏史的患者应密切观察其服药后的反应，如有过敏反应，应及时处理，以防止发生严重后果; 尤其是对特殊人群，如婴幼儿、老年人、孕妇以及原有脏器损害功能不全的患者，更应注意根据患者情况及时调整用药方案，3.注意中成药的合理配伍：由于疾病的发生和发展往往错综复杂，常表现为虚实并见、寒热错杂、数病相兼，故用单味药难以兼顾各方，为了增强药效，适合复杂病情的需要临床常将中成药和中成药或中成药与化学药品进行联用，在联用过程过程中，要遵循以最少种类药物获得最佳疗效的用药原则，同时要充分了解中成药的配伍禁忌避免不良反应的发生。在中成药与化学药品联用时，尽量避免与可能产生反应的化学药联合使用，确需要联合用药时，并嘱患者将两者分开服用，间隔至少半小时。在中成药与在中成药联用时，当疾病可以用一种药物治疗时，就不要增加同类药物的使用，确需要联合用药时，要充分估计联合用药的负面影响及风险，避免联合用药时各药味、各成分之间的配伍禁忌。4.加强合理使用中成药的宣传与培训，提高医疗水平，加强临床医师、药师和公众有关中药合理使用知识的宣传和培训，提高医疗水平的同时，从根源上减少中药的不合理使用问题。同时，应积极开展合理使用中成药科普教育，告知患者使用中成药时，应严格按照医嘱服用，严禁擅自改变用药途径、超剂量用药;在用药过程中，如出现不适，及时停药，必要时应到医院就诊，需长期服药的患者要加强安全性监测。此外，患者如自行购买非处方药，则应仔细阅读药品说明书或在药师指导下用药。总之，中成药的用药安全是比较复杂的，它涉及到中成药研制、生产、经营和使用等各个环节，因此，在分析、识别各种风险因素的基础上，必须从多方面制定措施，才能充分发挥中成药在医疗保健中的作用，促进中药产业的健康发展。 |
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