桂姜草枣黄辛附子汤--温阳散寒1通利气机·宣饮散痞

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤 (又名：桂姜草枣黄辛附子汤) (方组、临证参考用量}桂枝9g 生姜9g 甘草6g 大枣 12枚麻黄6g 细辛6g 制附子6g 上7味，以水700ml，煮取200ml，分温3次服。 (功效]温阳散寒，通利气机，宣饮散痞。 (主治) 主证：头痛身痛，恶寒无汗，手足逆冷，骨节疼痛，心下痞 坚，腹满肠鸣，相逐有声，舌质淡，苔细白而滑，脉沉迟而细涩 无力。 副证：或矢气，或遗尿。

(临证加减]

1．脾虚呕恶者加法半夏、陈皮，以行气止呕。

2．手足不温者重加制附子分量，以温阳行气。

3．兼气滞者加香附、木香，以行气消滞。

4．食少纳差者加神曲、麦芽、鸡内金，以消食导滞．

5．试论桂姜草枣黄辛附子汤与小青龙汤的区别：按此方则 小青龙汤之类方，但彼则外邪兼水饮，此则水饮中结气，乃运胸 中之阳，而疏水饮之剂。对看小青龙汤心下有水气，则义了然 矣．金鉴以为温养营卫阴阳，发散寒邪之气，是惟语表而不及 里，犹似隔一层。[椿庭经方辨．日本名著出版社，~9823

6．桂姜枣草黄辛附汤治疗“心下软”；本方的腹证虽为“心 下坚大如盘，边如旋杯”，但自古以来，多有异议。临证用本方 治疗呈心下极软腹证的支气管哮喘患者，使发作减轻及全身症状 得以改善。[国外医学．中医药分册，1989，《2，：55]

(原文] 气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤 主之。(31) 桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方： 桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附子一枚 炮。 上七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如 虫行皮中，即愈。 (经义阐释) 本条论述气分重者的证治．气分的症状，前条已曰有“手足逆冷”、 “身冷”、“骨疼”、“恶寒”、“痹不仁”……这些均为阳虚寒象，凡阳虚有寒者皆可见之， 它们并不能作为气分的主症，那么气分病的主症有哪些呢?以下对此加以阐述。气分的 形成，上条原文已曰，除了阳虚之外，与“营卫不利”、“营卫俱劳”、“寒”有着密切的 关系。根据《素问．胀论》曰：“营卫留止，寒气上逆……乃合为胀也”之旨(这里“留 止”应理解为不利、不足)推知气分应有胀。“胀者，皆在于脏腑之外，排脏腑而廓胸胁， 胀皮肤，故名曰胀”(《素问．胀论>>)。“排”、“廓”、“胀”是形容胀症情况，有排挤、撑 胀(肺)、浮肿等症状(<<内经教学参考资料》南京中医学院编)。说明了营卫俱劳或不利 可以引起喘、肿、腹满(当然肾阳不足也可引起)，这应当是气分的主症。它具备了正水 的临床表现：喘、浮肿、胀满。正如《教学参考丛书．金匮要略》所言：“'正水……外 证自喘’因足少阴肾经脉络于肺，现肾脏自盛之气，随经脉上逆于肺，影响肺之肃降而 上逆，故而症见'自喘’。喘为正水之特征，水邪停蓄于腹内，当有腹胀满一症”。当然 本条应有心悸，这里就不多叙了。 那么气分与正水是否为同一病证呢?并不是，因为气分还应当有原文所曰之症：“心 下坚，大如盘，边如旋杯”。 “心下”谓胃脘， “坚”此谓有形，与“痞”相对而言， “旋”有二种意思，一是“复”；一是“圆”，引伸为光滑平坦。根据此处所言之证，结合 临床皆宜从。其大意是胃脘处可触及有形之块状物，质地光滑，其状与大小如盘，边厚 如“复杯”，其界清楚，从此可知气分当比正水严重(如西医学中的右心衰即属此范畴)。 其病机为“水饮所作”。“水饮”从何而来，根据本证用桂枝去芍药加麻辛附子汤可以测 知(详见方药评析)为肾阳不足，水寒之气凝滞而成。 对本条所言之证，有言为心肾阳亏而致，如徐忠可在《金匮要略论注》中曰：“此言 气分病而大气不转，心下坚大如盘者，其证实心肾不交病……盖心下虽属胃口之上，宜 责上焦，然肾为胃关，假使肾家之龙火无亏，则寒邪焉能凝结胃上而坚且大耶?边如旋 杯乃形容坚结而气不得通，水饮俱从旁漉转，状如此也。惟真火不足，君火又亏，上不 能降，下不能升，所以药既用桂甘姜枣以和其上，而复用麻黄附子细辛少阴之剂，以治 其下，庶上下交通而病愈，所谓大气一转，其气乃散也”。亦有言脾虚水侮而致，如黄元 御在(<金匮悬解》中曰：“气分清阳之位，而浊气痞塞心下，坚大如盘，边如旋杯，此下 焦阴邪逆填阳位，必缘土败而水侮也”。徐氏偏于强调心肾阳虚，而尤以肾阳虚为主，黄 氏则强调饮邪结实为主。根据本条所曰“水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”(详 见方药评析)本证的病机当将二氏之说结合论之，即肾阳亏虚，水饮凝滞。当然亦有医 家对此原文持否定态度，如《医宗金鉴。订正仲景全书．金匮要略论注》曰：“气分，心 下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作之十六字，当是衍文，观心下坚之本条自知。桂枝 去芍药加麻辛附子汤主之十五字当在上条气分之下，义始相属，正是气分之治法，必是 错简在此”。亦有认为本条是“气机不畅的一种病证”，持此二说者实为对气分病的认识 欠全面而致。 (方药评析) 本条虽属水气病，但据气分的病机“水饮所作”，再结合“心下坚，大 如盘”等症状，可知本证有伏饮、留饮，即饮邪结实较深且重。思治饮病之法，“当以温 药和之”。温药以振奋阳气，通行水道，如此则水饮可去，阳气得行，五脏之气畅通，则 “阴阳相得，其气乃行”，大气得转，其水寒之气乃散。原文用辛温之品，行阳化气，方 中桂枝、生姜、甘草、大枣辛甘相伍，可以温经通阳化气；麻黄、细辛、附子，温阳祛 寒。合而言之，本方具有温经散寒，通阳化气之功。方中未设一味利水除饮之品，但能 获得利水除饮的效果，这是因为仲景应用了水得阴则凝，得阳则行的组方原则。仲景运 用这个原则组方者不止此处。如桂枝附子汤是治湿病方，但方中未投一味去湿药，道理 亦是如此。本条“心下坚”可以有瘀血，为何此方不用活血化瘀之品而以温阳化气为主， 一是因为本证由“水饮所作”。二是因为温药可增强温煦的作用，若有瘀血，可使瘀血 “温则消而去之”(《素问．调经论》)，心下坚可以消除，这亦可以借助于西医学理论“应 用利尿剂后心力衰竭即可控制，此时郁血性肝肿大往往显著回缩”来证明这一点。 (文献选录] 尤怡：气分，即寒气乘阳之虚而结于气者。心下坚大如盘，边如旋盘， 其势亦已甚矣；然不直攻其气，而以辛甘温药，行阳以化气，视后人之袭用枳、朴、香、 砂者，工拙悬殊矣。云当汗出如虫行皮中者，盖欲使既结之阳复行周身而愈也。(《金匮 要略心典》) 吴谦等：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作”之十六字，当是衍文，观心 下坚之本条自知。“桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之”十五字当在上条气分之下，义始 相属，正是气分之治法，必是错简在此。(《医宗金鉴．订正仲景全书。金匮要略注》) 黄元御：气分清阳之位，而浊气痞塞，心下坚大如盘，边如旋杯，此下焦阴邪逆填 阳位，必缘土败而水侮也。(《金匮悬解》) 陈元犀：此证是心肾交病，上不能降，下不能升，13积月累，如铁石难破，方中用 麻黄、桂枝、生姜以攻其上，附子、细辛以攻其下，甘草、大枣补中焦以运其气，庶上 下之气交通而病可愈。(《金匮方歌括》) 【临床应用】 (1)治急性肾炎：胡氏治一患者全身水肿，以头面为甚，舌淡边有 齿印，苔薄白，脉浮取无力，沉按细微，尿检：蛋白(H---I-++)，红细胞(++)，白 细胞(十)，处方：麻黄、附子、炙甘草各6g，桂枝、生姜各lOg，细辛2g，大枣3枚， 木贼15g，茯苓皮30g，服5．剂后，诸症大减，尿检：蛋白(士)。遂于上方去木贼、细 辛。加黄芪30g，白术lOg。又服七剂诸症悉除。 、 (2)治肾下垂：胡氏治一女性患者，反复水肿20年，超声波检查：双侧肾下垂。 处方：桂枝、附子、知母各9g，炙甘草、麻黄、细辛各6g，生姜3片，大枣6枚，药后 全身微汗，继与上方合补中益气汤化裁，共进35剂，水肿尽消，超声波检查：双侧肾形 态位置正常． (3)治特发性水肿：胡氏治浮肿反复发作两年余，腹胀难忍，肢冷麻木，脉沉细 缓，舌质淡红，遂以桂枝去芍药加麻辛附子汤加减：桂枝6g，附子lOg，麻黄、细辛各 3g，干姜5g，党参12g，白术、茯苓皮，枳实各15g。加减治疗二月，诸症皆愈。 (4)治哮喘：张氏治一老年男性病人，哮喘10余年，每遇冬季天寒而发，西医诊 断为支气管哮喘并发肺心病，见喉中痰鸣，喘而急促，痰多白稠，不得平卧，心下有物 堵塞，舌淡，苔白润，脉沉滑。处方：桂枝、附子(先煎)各lOg，甘草6g，生姜12g， 大枣6枚，麻黄3g，细辛5g，2剂后诸症大减，遂以上方加大附子用量，再服2剂，喘 止哮平，痰量大减，心下堵塞感消失。 ． (5)治肝硬化腹水：扶氏治闵某，男，43岁。因术后腹部臌胀，腹水渐起，腹大如 瓮，诊为肝硬化腹水，经多方治疗效果不佳，后从阳虚寒凝气滞水停考虑，方用桂枝红 花枳实各lOg，麻黄、生姜各6g，桃仁郁金各12g，甘草3g，细辛4g，炮附子30g，白 术15g，大枣12枚。服药lo剂，腹水全消。 (6)治风湿性关节炎：胡氏治风湿性关节炎患者，遍体关节游走性疼痛三年，诊 见形寒怯冷，舌淡，苔薄白，脉沉紧，沉按无力，处方：桂枝、羌活、独活、生姜各lOg， 麻黄4g，莶草、炙甘草、鹿衔草各20g，制附子30g(先煎一小时)，细辛6g，红枣6枚。 煎服5剂后疼痛减半，遂去莶草、麻黄，加黄芪20g，党参15g，连服七剂，疼痛痊愈。 (现代研究] 张氏报道实验证明，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤水煎液对家兔离 体回肠有明显抑制作用，可使肠管幅度降低，频率减少。并可解除氯化钡引起的肠管痉 挛，具有一定的解痉作用。 有人指出本方证概括西医学中肺心病右心衰竭。