木防己汤--补虚通阳·清热利水

木防己汤． (方组、临证参考用量]木防己10g 石膏30g(先煎)桂 枝6g 人参12g 上4味，以水600m1，煮取200re|，分2次温服之。 (功效]补虚通阳，清热利水。 (主治] 主证：寒饮化热，喘满，心下痞坚，气短乏力，痰少而稠， 鼻干口渴，舌质红，苔少乏津，脉沉紧或沉而有力。 副证：面目肢体水肿，小便不利，咳逆倚息，短气不得卧。

(临证加减)

1．渗出性胸膜炎、心包积液：根据病情辨证，酌与葶苈大 枣泻肺汤、小陷胸汤、苓桂术甘汤加减用之。

2．痹证：风胜者，加桑叶、防风；湿胜肿甚者，加茯苓皮、 苍术、滑石；寒胜痛甚者，加制川乌、姜黄；热重红肿者，重用 石膏，加知母；久病人络者，加蜈蚣、蕲蛇。

3．吴颂康对《金匮》木防己汤应用经验：采用万年青根散 (万年青根、红花、车前子、丹参、绿茶、葶苈子、大枣)合木 防己汤治疗肺心病有效。又用木防已汤加减(桂枝、防己、人 参、平地木、红花、丹参、车前子、茯苓、泽泻、葶苈子、陈 皮、红枣)治疗风心病，对纠正心衰，缓解症状也有较好疗效。 [浙江中医学院学报，1981，(5)：55]

4．从木防己汤的配伍谈起：本方配伍严谨，功具温清补利， 用于痰饮郁结化热，而又兼阳气虚弱的证候．本方的特殊结构及 其肯定的疗效揭示了痰饮病治疗中的一些规律：①温阳化饮，重 在“和之”，②扶正祛邪，当分标本；③表里同治，并行不悖； ④温清补利，调和气机。本方的配伍似乎杂乱无章，但正如唐容 川I谓张仲景用药法所指出的“全凭乎证，添一证则添一药，易一 证则易一药”，本方就是通过这种“杂乱”的配伍，即针对痰饮 病本质性的病机，又兼顾了支饮复杂的变局，故不失为治痰饮当 以“温药和之”的典型代表方剂。[陕西中医，1984，《2，：26] 5．本方石膏用量管窥：文中评述了历代对石膏用量的认识， 分析了木防己汤证的病机，并根据本方煎煮上的特点，认为本方 中石膏用量仍应为“十二枚鸡子大”，对张仲景方剂量的盲目改 动，有失张仲景原意。[成都中医学院学报，1987，《2，：46]

6．加味木防已汤治疗肺心病急性发作：药用生石膏30g (与薏苡仁15g共捣)，木防己、桂枝、葶苈子、莱菔子各lOg， 生晒参、生半夏各6g，茯苓12g。兼表证加麻黄、杏仁；热盛口 干，痰黄黏稠去生晒参加黄芩、鱼腥草、鲜竹沥；痰涎壅盛，喘 咳气逆加苏子、白芥子、川厚朴；面浮足肿加泽泻、车前子、石 韦；神疲气短加黄芪、五味子；唇青舌紫加丹参、赤芍；面灰肢 冷，心悸喘促，脉沉加四逆汤；躁动不安，谵语加至宝丹或安宫 牛黄丸。每日工一2剂，水煎服．[浙江中医杂志，1992，c12，：5353

7。加味木防己汤治疗风心病心衰：基本方为木防己15--~20g， 桂枝、红参、枳壳各6~lOg，生石膏10~25g，坤草15~30g。喘 甚加葶苈子、椒目、大枣；心悸明显加紫石英、生龙齿；肢肿尿 少加车前子、茯苓；气虚自汗加黄芪、浮小麦；畏寒肢冷加炙附 子；咳嗽咳痰加桔梗、陈皮；腹胀纳呆加厚朴、炒莱菔子；瘀血 明显加丹参、桃仁、红花；咯血加茅根、阿胶。每日工一2剂，工0 日为工个疗程，连服l一3个疗程。

8．防己、桂枝、石膏、杏仁、滑石、通草、薏苡仁．治暑 湿痹。并云：此治痹之祖方也(指木防己汤)，风胜则行，行者 加桂枝、桑叶；湿胜则肿，肿者加滑石、革藓、苍术；寒胜则 痛，痛者加防己、桂枝、姜黄、海桐皮；面赤口涎自出者，重加 石膏、知母；绝无汗者加羌活、苍术；汗多者加黄芪、炙甘草； 兼痰饮者加半夏、陈皮，名加减木防已汤。[温病条辨] 9．防己、木通、槟榔、生地、川芎、白术、苍术、黄柏、 甘草梢、犀角。食前服。治湿热脚气，足胫肿痛，憎寒壮热，名 防已饮。[医方集解] 木防己去石膏加茯苓芒硝汤 (方组、临证参考用量)木防己6g 桂枝6g 人参12g 茯苓12g 芒硝lOg 上5味，以水600ml，煮取200ml，去滓，下芒硝，再微 煎，分2次温服。 (功效)行水化饮，散结消痞，补虚清热。 (主治} 主证：痰饮喘满，心下痞坚，短气咳逆，大便燥结，舌质淡 红或苔薄而润，脉沉滑。 副证；遍身水肿，小便短少． (临证加减] 1.木防己去石膏加茯苓芒硝汤中加芒硝的意义：魏念庭云： “去石膏加芒硝者，以其邪既散而复聚，则有坚定之物留作包囊， 故以坚投坚而不破者，即以软投坚而即破也。”可见，其用芒硝之 目的，乃咸以软坚以化痰饮之癖……现代药理学证实，病人服芒硝 之后，由于其不能被肠胃吸收，故在肠中形成高渗溶液，结果大量 吸收组织间水分。这样，一方面起到泻下作用，一方面使肠内燥屎 软化，起润燥软坚通便泻水的作用。[中医药信息，1989，fs，；46] 2．关于防己的探讨：防己，古称木防己，分汉木而为二种 者，苏敬陈藏器以后之说，太平御览载吴氏本草曰，木防己，一 名解离，一名解燕，神农辛，黄帝岐伯桐君苦，无毒，李氏大寒， 其茎如葛蔓延如芄，其根外白内黄似桔梗，内有黑文如车辐解， 可以证矣。又案，防己散饮泄水，石膏清肺热，止喘满，桂枝人 参通阳补气，若夫水邪结实者，非石膏之所能治，代以芒硝峻开 坚结，加茯苓利水道也。

(原文) 膈问支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十曰，医 吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三。日复发，复与不愈者，宜木防己汤去 石膏加茯苓芒硝汤主之。(24) 木防己汤方； 、 木防己三两 石膏十二枚鷄子大 桂枝二两 人参四两 上四味，以水六升，煮取二升，分温再服． 木防己去石膏加茯苓芒硝汤方： 木防己二两 桂枝二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。 (词语注解工 ①心下痞坚：心下，此包括胸膈胃脘。心下痞坚，指胸膈胃脘等处有 痞塞坚实的感觉。 ②面色黧黑：黧，黑中带黄的颜色。黑，此寓昏暗不明。面色黧黑，指面色黑中带 黄而晦暗． ． ⑧虚者：此指心下痞坚变虚软。 ④实者：此指心下痞坚结实如故。 (经义阐释) 本条论述支饮重证的证治。既属“支饮”，必然饮聚胸膈，阻遏胸膈间 的气机，致心阳不展，肺气不降，故“其人喘满”。饮在胸膈，波及胃脘，气滞不舒， 所以。心下痞坚”。饮阻胸膈，不仅可使气郁化热，还会妨碍营卫的运行。营卫运行不 利兼饮热上蒸，则“面色黧黑”。寒饮深结在里，故其脉沉紧。上述脉证总由邪实内 阻，饮郁化热所为。若病情迁延数十日，又经吐、下等攻法误治，必定会损伤正气。正 气既虚，饮邪更难去，以致形成正虚邪实，饮热阻滞的支饮重证。故宜补虚通阳，利 水散结，用木防己汤主治。服药后，饮消热清，气机畅行，心下痞塞坚实变为虚软， 病即趋愈。如果药后心下痞坚结实如故，尽管有某些症状改善，但预计数日内病情又 将复发，因为心下痞坚依然，说明饮结未散，此时再服木防己汤仍无改善者，是药证 不尽相合，病重药轻，应当加强消饮散结之力，故用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤 主治。 有关本条的精神，历代注家略有分歧。一是对本证涉及的脏腑病位，赵良仁认为在 心肺，徐彬、尤怡认为涉及肺胃，吴谦认为累及上中下三焦．三说各有其道理，但根据 支饮的病机以及本证的特点，宜将赵、徐、尤二说结合起来，更为妥当。二是关于原文 中“虚者”、“实者”，一种是从病机去解释，有的从正虚与邪实解，如赵良仁，徐彬、李 等；有的从“水饮虚结”与“水饮实结”解，如吴谦；有的从有无实邪结聚分，如尤 怡，有的以有无宿垢分，如高学山；有的从邪盛与否分，如黄树曾。一种是从症状去解 释，认为“虚者”指心下虚软，“实者”指心下痞坚结实，如高等医药院校《金匮要略》 二版、四版、五版、六版等教材及王渭川均持此见。诸说从不同的角度去认识“虚者”、 “实者”，各有所据。然而根据木防己汤与木防己去石膏加茯苓芒硝汤的方药组成及功效 来看，似以后一种观点更符合病情。不过，分析“虚者”、“实者”产生的机理，吴谦的 观点似乎更为贴切，宜参。 (方药评析] 木防己汤虽只有四味药，却具有寒热并行、攻补兼施的特点。其中木 防己辛苦寒，泄利消饮，桂枝辛温，通阳化气，二药相伍，能开结祛饮；人参扶正补虚， 石膏清解郁热。上药合用，能宣通阳气，消除饮邪，清泄郁热，若饮热交结难开，则不 宜于重坠的石膏，遂去之。又虑虚实错杂之证，久不愈正气益虚，不宜泄利太过，故减 轻防己的用量，而加既能渗利水饮，又有健脾之功的茯苓，协助防己消饮，再加咸寒的 芒硝软坚散结，以破除顽固凝结的饮热。诸药配伍，使阳宣气行，饮结得开，饮热从二 便而去，故“微利则愈”。 (文献选录] 徐彬：膈在膜之上，比正下稍高。盖心下当胃管上口，而膈更在上，不 可按之处也。日膈间，则在肺部而非肺饮矣，然胸为肺之府，气迫肺，故亦喘。膈间清 虚，如天之空，饮气乘之，故满。心下痞坚者，因误吐下，客气动膈而痞塞乃在心下也。 面色黧黑者，胃之精华在面，阴邪夺其正气，故面不荣而黑，黑者阴象也，水则为沉，寒 则为紧，故脉沉紧，误在吐下无疑矣。更得之数十日之久，其虚可知，故以木防己汤主 之。本防己为君，通水气壅塞也。人参为佐，恐虚不能运邪也。然膈属太阳之分，非桂 则气不化，故加桂枝。痞则胸中必郁虚热，故加石膏。彼汉防己能泻血中湿热，而通其 壅滞，故下焦湿肿及皮水淋涩，除膀胱积热宜之，而一L焦气分热证禁用。若木防己则通 湿壅，而兼主虚风，故与石膏并用以治膈。若中有湿热，非硝之急暴冲散不去，石膏性 寒而缓，不能除在胃之结热，故曰实者复发，复与不愈，宜去石膏加芒硝，谓实有邪热 与气分虚热不同也。后己椒苈黄丸下云：口中有津液，渴者加芒硝亦然。又加茯苓导其 水也。(《金匮要略论注》) 赵良仁：心肺在膈上。肺主气，心主血。今支饮在膈间，气血皆不通利。气为阳，主 动；血为阴，主静。气不利，则与水同逆于肺而为喘满；血不利，则与水杂揉，结于心 下而为痞坚。肾气上应水饮，肾气之色黑，血凝之色亦黑，故黧黑之色见于面也。脉沉 为水，紧为寒，非别有寒邪，即水气之寒也。医虽以吐下之法治。然药不切于病，故不 愈。用木防己者，味辛温，能散留饮结气，又主肺气喘满，所以用为主治；石膏味辛甘 微寒，主心下逆气，清肺定喘；人参味甘温，治喘，破坚积，消痰饮，补心肺气不足，皆 为防己之佐；桂枝味辛热，通血脉，开结气，且支饮得温则行，又宣导诸药，用之为使。 若邪之浅，在气分多而虚者，服之即愈；若邪之浅，在气分多而虚者，服之即愈；若邪 客之深，在血分多而实者，则愈后必再发。故石膏是阳中之治气者，则去之；加芒硝，味 咸寒，阴分药也，治痰实结，赖之去坚消血癖；茯苓伐肾邪，治心下坚满，佐芒硝则行 水之力益倍。(《金匮玉函经二注》) 尤怡：支饮上为喘满，而下为痞坚，则不特碍其肺，抑且滞其胃矣。面色黧黑者，胃 中成聚，营卫不行也。脉浮紧者为外寒，治紧者为里实。里实可下，非常法可下；痰饮 可吐，而饮之在心下者，非吐可去，宜其得之数十日，医吐下之而不愈也。木防己、桂 枝，一苦一辛，并能行水气而散结气，而痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书 不尽言，而意可会也。故又以石膏治热，人参治虚，于法可谓密矣。其虚者外虽痞坚，而 中无结聚，即水去气行而愈；其实者中实有物，气暂行而复聚，故三日复发也。魏氏曰： 后方去石膏加芒硝者，以其既散复聚，则有坚定之物。留作包囊，故以坚投坚而不破者， 即以软投坚而即破也。加茯苓者，亦引饮下行之用耳。(《金匮要略心典》) 按：以上注家各有特色，徐注分析方药较详，赵注阐发病机较精，尤注论述治法较 透。 (临床应用] (1)治充血性心力衰竭(肺心病心衰、风心病心衰)：王氏认为充 血性心力衰竭属于祖国医学中的心气不足、心血瘀阻、痰饮等范畴，故用木防己汤加减 治疗23例该病患者，疗效满意。23例充血性心力衰竭患者中，肺源性心脏病19例，风 湿性心脏病4例；Ⅱ。心衰16例，Ⅲ。心衰7例。治疗方法：1I。心衰用木防己汤加葶苈子 治疗；Ⅲ。心衰用木防己汤去石膏加茯苓、芒硝、葶苈子治疗。结果：心衰纠正18例，其 中1I。心衰14例，Ⅲ。心衰4例；基本纠正3例，其中Ⅱ。心衰2例，m。心衰l例；无效2 例，均为Ⅲ。．L-衰，总有效率为90％。王氏体会，本方实为治疗充血性心力衰竭的有效方 剂，但对于心源性休克则当慎用。仇氏等运用木防己汤加味，辅以少量西药治疗老年 重症肺心病26例，并与同期住院、病情大致相同的24例单用西药治疗作为对照，疗效 满意。木防己汤加味并西药治疗组(以下称治疗组)与单用西药治疗组(以下称对照 组)的病情，经统计学处理，具有可比性。治疗方法：治疗组：木防己15g，党参30g， 石膏30g，桂枝6g，炮附子lOg，丹参30g，广地龙15g，炙甘草6g。加减法：阴虚明显 者去附子、桂枝，加麦冬lOg，五味子lOg；喘甚者加葶苈子lOg，黄芪20g；恶心厌食 者加砂仁、陈皮各6g；浮肿明显者加车前子30g，泽泻15g，椒目log；嗜睡或躁动不安 者加安宫牛黄丸吞服。煎水浓缩至400ml，每El早晚各服200ml，同时予持续低流量吸氧， 并根据患者情况给予抗生素、解痉平喘剂以及纠正酸碱和电解质紊乱等，治疗期间一律 不用激素及强心利尿类药物。本组治疗时间为15—53天。有效病例起效时间平均为8天。 对照组选用氨苄青霉素静注、丁胺卡那霉素肌注；口服或静注解痉平喘药，口服强心利 尿药，并予持续低流量吸氧及纠正酸碱平衡、电解质紊乱等。本组治疗时间为19—60天， 有效病例起效时间平均为5天。结果：治疗组26例中，无效3例，好转14例，显效9例， 有效率为88．5％。对照组24例中，无效9例，好转1l例，显效4例，有效率为62．5％。 楼氏(100)介绍，应用木防己汤加味治疗肺心病合并心衰38例，效果较好。治疗方法：木防 已汤加味：木防己12g，桂枝30~60g，生石膏30~50g，人参5g。气血瘀滞者加红花、 陈皮各lOg，丹参30g，平地木20g；水肿者加茯苓20g，车前子、甜葶苈子各15g；咳嗽 加浙贝母、姜半夏各lOg；合并脑梗塞者，加灯盏花30g。水蛭lOg；心动过缓者，加细 辛log；大便秘结，加芒硝10g；心衰轻者用党参代人参；心衰重者，用新开河参，或别 直参。水煎服，每日l剂。心衰较重紫绀明显者，给予持续低流量吸氧，保持呼吸道通 畅．疗效结果：显效27例，占7l％；好转9例。占23．7％；无效2例，占5．3％。总有 效率为94。7％。 汪其浩老中医亦善用木防己汤治疗风心病，如治杜某某，男，50岁，农民，咳嗽 气喘，心下痞坚，病已数月，某医院诊断为“风湿性心脏病”，西药治疗14天未效。现 症全身浮肿，面色黧黑，喘息不得卧，咯痰粘稠，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结，舌 质淡红边有齿痕，苔白而厚，脉浮弦而数，此属内宿痰饮兼有郁热之证，宜利清热，益 气散结，方拟木防己汤加味。处方：木防己、桂枝、党参、莱菔子、枳壳、半夏各log， 石膏(杵、先煎)、瓜蒌各30g，一日一剂，连服两天。复诊：咳嗽减轻，浮肿稍退，但 大便仍燥结，照上方茯苓lOg，芒硝(另冲)18g，二剂。三诊：大便通畅，浮肿消退，咳 喘已平，舌淡红苔少，边有齿痕，脉细数，原方加元参，麦冬各12g，二剂。四诊：上症 基本好转，唯疲乏无力，动则气短而喘，心中动悸，食欲不振，舌淡少苔，脉细数，此 乃气阴两伤，治宜益气养阴，调治七天而愈。于氏等报道，用加味木防己汤治疗风心 病心衰16例，治疗方法：低盐饮食，减少活动量，在确保安全条件下，停用洋地黄类药 及利尿药，选用木防己汤加味治疗．基本方：木防己15—20克，桂枝6—10克，红参 6~lOg，生石膏10~25g，益母草15—30g，枳壳6~10g。再酌情加味。每日1剂，重者 日2剂。lO天为一疗程，可连服l一3个疗程。结果：显效4例，有效1l例，无效l例， 总有效率为93。75％。 (2)治痰饮喘咳(气管炎肺气肿、肺癌)：沈氏常用本方治疗痰饮等病，如治l例 气管炎、肺气肿，症见咳嗽气逆，呕吐痰涎等，辨为痰饮，用木防己汤加制半夏、赤白 芍、百部、干姜、五味子等药，服5剂后呕、胀皆除，再服7剂，病情显著缓解。另治 1例痰饮病患者，久患咳喘，肺失清肃，肾阳不振，痰饮内聚，兼内蕴伏热，曾服真武汤 乏效，后改用木防己汤合真武汤，服5剂后，诸症均显著减轻，后用金匮防己黄芪汤合 肾气丸调治． (3)治痹证、鹤膝风、足痿：沈氏报道，用木防己汤化裁治疗二例痹证，1例为 慢性肾炎、关节炎，中医辨证为痹证兼水气，以面目浮肿、关节酸烦疼痛，精神疲乏，面 色萎黄，畏寒，小便少，舌质红绛苔薄腻，脉浮数无力为主证，予木防己汤合金匮防己 茯苓汤加徐长卿、苡仁、玉米须，服5剂后，畏寒已除，面目浮肿已退。关节酸烦已差。 另1例为风湿热，症见面色萎黄，骨节酸楚、膝肘关节尤甚，胸闷脘痞，发热日晡为甚， 小便赤少，舌红苔薄黄腻，脉濡数。辨证属暑湿痹，用木防己汤加减治疗，服4剂，热 退，骨节酸楚已缓；原方化裁，续服15剂，痊愈。尚治l例风湿性关节炎，两膝肿大怕 冷，按之热感且有压痛，不能行走，面色萎黄，纳少。口渴欲饮，小便少，舌质红苔薄 黄腻，脉小数。辨属鹤膝风。以木防己汤加川牛膝、香谷芽、全当归、独活、秦艽治之， 服5剂，寒热退。膝肿减。继服月余，痊愈。 (4)治眩晕：沈氏治疗1例眩晕患者，素有高血压，体质肥胖，面部浮肿，面色 萎黄，精神不振，头昏且胀，时有恶寒，纳差欲呕，口渴欲饮，两足酸楚无力，小便赤 少，舌质红苔薄黄腻，脉小滑、尺脉无力。中医辨为肾虚饮热上逆之眩晕，方用木防己 汤合二仙汤，服7剂后，眩晕减轻，畏寒口渴已除，面足浮肿渐消，黄腻苔亦退。前方 减石膏、桂枝，服10剂后，血压下降，昏眩悉除。 (现代研究1 日本学者伊藤忠信等经药理研究发现，木防己汤有诸多作用： (1)抗组织胺作用，其中①作用于支气管：其浸膏剂对盐酸组织胺lO”M浓度引起的收 缩可完全抑制，对10-9M浓度呈28．5％的抑制作用，对10—5M浓度则无明显抑制作用。 ②作用于肠道：其浸膏剂对盐酸组织胺10一2M浓度引起的收缩可完全抑制，对10”M浓 度呈现73％的抑制作用，即使将浓度增加2倍及10倍也呈现40％及15。2％的抑制作用， 对更高浓度则无明显抑制作用。⑧作用于肺：盐酸组织胺10-7M浓度能明显地使肺发生 收缩，但未见本方有抗组织胺作用。④其他器官：本方浸膏剂未见有抗组织胺作用。 (2)抗乙酰胆碱作用：乙酰胆碱10一9M浓度对所有实验器官均引起收缩，而本方浸膏剂 只对支气管、输精管有极轻微的抗乙酰胆碱作用，对其他器官则无抗乙酰胆碱作用。 (3)抗钡作用：氯化钡10一4M浓度对所有实验器官均引起收缩，而本方浸膏则仅在肺有 抗钡作用，其他器官均无作用。日本学者还根据药理研究及动物实验观察，指出：麻 杏石甘散及木防己散虽然都可用于咳嗽、口渴、尿少等症，皆有驱出压迫在胸部或心下 部的水邪。轻度抑制因组织胺所引起的支气管平滑肌的痉挛，但麻杏石甘散主治由支气 管疾病所引起的咳嗽，而木防己汤则主治由肺气肿、肺瘀血等所引起的咳嗽。