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神经创伤包含颅脑创伤（traumatic brain injury，TBI）、脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）、周围神经损伤及自主神经损伤等。 其中 TBI 发生率为 150~200 人/10 万人；SCI 发生率为 15~60 人/100 万人，占全身损伤的 0.2%~0.5%。 SCI 发生率是 TBI 的1/30~1/100。
近 20 年来与神经创伤相关的指南与共识的发布，是神经创伤领域所取得的一大进步。 自 1995 年至 2016 年，共四版《重型颅脑损伤救治指南》发布；
在此基础上国内外还通过了多部指南与共识， 如中国心血管杂志出版的 《重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识》、中华神经创伤外科电子版杂志出版的
《脑损伤神经功能损害与修复专家共识》等；这些对临床医师进行 TBI 的救治都有着重要的指导意义。
近年来， 无论在骨科领域还是神经创伤领域，SCI 的救治究竟发展到何种程度？ 脊髓完全断裂情况下的救治是否取得了一定程度的进展？ 本文主要针对该方面内容做一简要汇报。
中国科学院遗传与发育生物学研究所组织工程实验室进行了 20 多年利用神经再生胶原支架治疗 SCI 的研究，通过切除坏掉的脊髓组织，放置生物支架促进损伤脊髓组织的修复。其项目较美国哈佛大学的项目更加先进，在生物材料移植修复中枢神经损伤的临床研究中处于领跑地位。在促进脊髓组织修复的生物支架中加入神经生长因子或神经干细胞等组织再生因子，比传统治疗方法要有明显的进展。
在动物实验阶段， 通过神经再生大动物模型的建立及神经网络重建的研究， 发现完全性大段脊髓缺损犬运动功能得到恢复， 证实加入了神经干细胞的生物支架确实促进了动物脊髓组织的修复。 经道德伦理委员后同意后， 在中科院先导计划的支持下进行急性 SCI 再生修复的临床研究。 在急性 SCI 再生修复临床研究之前， 我们首先进行的是慢性 SCI的临床研究， 研究对象为损伤后 3 个月至 2 年的慢性 SCI 患者。研究表明，慢性 SCI 患者临床表现虽稍有好转，但电生理检查后显示进展情况并不理想。急性 SCI 再生修复临床研究展开后， 共纳入 7 例急性SCI 患者，其中 2 例患者恢复良好。 以 1 例急性脊髓离断患者为例，其脊髓受伤后临床表现为完全瘫痪，经神经再生修复治疗半年后即有明显恢复，1 年后运动功能也有明显恢复，可扶轮椅站立行动。但研究对象纳入条件为急性 SCI 患者， 且需符合该研究的纳入标准。
第四版《重型颅脑创伤救治指南》共纳入 189 项研究证据，包括一类研究 5 项，二类研究 46 项，三类研究 136 项和 Meta 分析 2 项。
（一）去骨瓣减压术
特别需要指出的是第四版 《重型颅脑创伤救治指南》将去骨瓣减压术纳入其中，这就是非常有意义的。尽管争议较多且只是作为二级推荐，但将去骨瓣
减压术纳入其中就可为临床医师所参考使用。 同时指南还纳入了脑脊液引流， 为 TBI 急性期的脑室外引流及腰大池引流提供了参考依据。
（二）多参数监测技术在神经危重症监护病房中的应用体会
关于重型 TBI 患者多参数多模态的监护， 基本生理值的监测是一个比较老的话题， 颅内环境的监测则是需要关注的内容。 颅内压监测是一项基本内容，现在还有脑灌注压、脑血流量及脑氧为导向的治疗。需要注意的是全身内环境的监测与处理，包括血气/电解质联机的使用，对出凝血功能监测，有条件
的话还可以应用床旁持续血液净化系统、ABL 等设备。
（三）低温管理
低温治疗温度管理也被纳入新版指南中， 这在国内尚存在一定争议， 我们单位也对此进行了相关研究，我认为其整体效果还是很好的，但需要考虑的因素比较多。 TBI 的病理生理过程十分复杂，与其相关的药物及治疗机制证实十分困难， 但低温治疗的方法延续至今， 可见合理使用下其治疗效果是十分可观的。 目前研究可证实高温对多种类型的 TBI 有不利影响，但亚低温状态下具备多种脑保护机制。一项 2015 年日本的研究表明，温度控制组的死亡率为9.7%，温度控制不良组死亡率为 34.0%，其差异性是十分明显的。 另一项研究表明，把新生小猪（造成缺血缺氧的脑损伤模型） 的全身体温降低到 33.5~
35.0℃（降低 3.5~5℃），能有效减少迟发性脑细胞死亡，但如果把体温降低 8.0℃，则会增加一些区域的脑细胞损害和死亡。通过这些研究需要说明有三点：选择性脑低温治疗对治疗 TBI 和改善神经功能预后是有效的，是一项系统的相对复杂的治疗技术；低温治疗降温到何种程度，如何使用，如何复温还需要一个探讨的过程，低温治疗被纳入指南，但使用过程中切忌太过死板； 低温控制过程中需特别注意目标温度管理的操作，无论是脑出血还是脑损伤患者，都需要将其体温管理在正常范围。
目前研究来看， 选择性低温疗法可改善 TBI 预后而无明显的系统性副作用，但受实验设置限制（小啮齿动物模型，短观察期），仍需长期观察和临床研
究。 我们给出的临床建议是选择性局部低温疗法最适宜于因局灶性脑损伤致颅内压升高而早期行去骨瓣减压术的患者， 对弥漫性脑损伤去骨瓣减压术后
患者的效果可能欠佳。
（四）颅内压监护
我认为颅内压监护在多模态重症监护中是最基础的，在 4 个版本的《重型颅脑损伤救治指南》中也一直被提倡，虽然近几年存在一定争议，但颅内压监测确实是为 TBI 救治提供了很好参考的监测治疗。美国学者 2015 年报道的一项研究中，颅内压监测组重型 TBI 患者的死亡率降低了 8%。
（五）酒精对中重型 TBI 评估的影响
血液酒精浓度增加是预测中重型 TBI 患者 GCS评分降低的一个有意义的指标， 血液中酒精浓度增高会影响 GCS 评分加重病情。 酒精浓度的影响在GCS 评分 5~8 分的患者中表现相对明显，在 GCS 评分 3~5 分的重型损伤患者中反而体现不出来。 据统计，酒精浓度在 150~250 ml 时，其对 GCS 评分影响较大。
（六）TBI 合并急性呼吸窘迫综合征
TBI 患者易产生神经源性肺水肿， 危重时可导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS），增加脑损伤后脑卒中的风险。 有研究表明，TBI 合并 ARDS 患者的脑卒中发病率高达 40%， 比单纯 TBI 患者伤后脑卒中的发病率高 4倍。因此建议临床上针对 TBI 患者，应及早注意对神经源性肺水肿和 ARDS 的控制与预防， 尽早使用呼吸机保持患者呼吸通畅， 以避免其呼吸疾病的发生恶化。
（七）TBI 合并急性创伤凝血病
急性创伤凝血病是由组织损伤和休克驱动的机体早期内源性凝血功能障碍过程， 与多发伤患者的病死率增加和不良预后相关。 传统凝血试验检测在严重创伤性出血的早期诊疗中意义不大。 血栓弹力图分析仪、 旋转式血栓弹力测定法等可快速地评估全血中凝血动力学， 在创伤性出血的诊疗中比传统凝血试验检测更具有价值。
（八）脑室-腹腔分流术与经皮胃造瘘手术组合
目前许多胃肠道诊治指南中对脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是否为经皮内镜胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）的禁忌证仍持不同观点。 一篇纳入 10 项研究，包含208 例成人患者的系统回顾分析表明， 先行 VPS 后行 PEG 患者（137 例）的术后感染率为 4.4%；先行PEG 后行 VPS 患者（55 例）的术后感染率为 21.8%；两者同时进行患者（16 例）的术后感染率为 50%。 由此指出，VPS 与 PEG 的组合放置具有较高的并发症发生率，但在可接受的范围，因此，VPS 并不能被看作是 PEG 的禁忌证。 该作者建议 PEG 应在 VPS 之后放置，并认为两者之间的间隔时间为 7~10 d 较为合理，但这在本次系统回顾中并未得到证实。
（九）测量视神经鞘直径评估颅内压
基于 CT 的测量视神经鞘直径（optic nerve sheathdiameter，ONSD）法评估颅内压已广泛应用。 有研究表明， 距眼球 3 mm 处的 ONSD 因眼球自主或不自在的运动而非最佳测量点，当眼球上下左右运动时，ONSD 值均有变化， 此部分硬脑膜并未在所有方向上均匀地嵌入巩膜， 扩张受限。 而距离眼球 8~10mm 处的视神经鞘为规则的圆柱形， 能在弹性范围内360°均匀扩张。 相比 3 mm， 距离眼球 8~10 mm 处的ONSD/眼球横向直径（ETD） 比值更能准确评估颅内压是否升高。
（十）抗血小板治疗与创伤性颅内出血的风险
研究表明， 伤前抗血小板治疗会增加 TBI 后脑出血的风险， 且与轻型 TBI 患者伤后颅内出血的关系更加密切。 针对伤前使用过抗血小板治疗的轻型TBI 患者，临床医生应当高度注意，有必要进行 CT扫描或收入院观察治疗以及时发现和处理颅内出血等并发症。
（十一）红细胞输注可改善蛛网膜下腔出血患者大脑供氧
研究结果显示， 红细胞输注改善了脑组织整体供氧，以大脑脆弱区域更明显。 输注红细胞悬液使血红蛋白水平从 80 g/l 升至 100 g/l，可以改善脑的氧供。TBI 常见手术包括大骨瓣减压与微创、 硬脑膜减张缝合、外伤性蛛网膜下腔出血与腰大池引流等，临床医师应重视颅底骨折手术修复及颅神经损伤的
早期微创手术。另外，当 TBI 合并脑血管疾病时应注意结合介入技术进行综合治疗。
1972 年植物状态首次被提出，植物状态时间超过 1 个月称为持续植物状态， 不可逆植物状态则为永久植物状态。 2002 年提出最小意识状态。 针对意识障碍昏迷患者，神经调理治疗主要有经颅电/磁刺激疗法、脊髓电刺激疗法及脑深部电刺激疗法。目前我们主要采用的是脊髓电刺激疗法， 其潜在机制为增加脑血流； 影响脑内神经递质， 如儿茶酚胺的代谢；脊髓背侧柱的刺激激活脑干网状结构、中缝核、丘脑腹后核，甚至上传到大脑皮层。
张赛. 神经创伤救治进展[J/CD]. 中华神经创伤外科电子杂志, 2017, 3(6): 376-378.
柳叶刀颅脑创伤专刊丨多途径整合在颅脑创伤领域的新观点--PPT版
柳叶刀颅脑创伤专刊丨全文翻译第一期：颅脑创伤的流行病学
柳叶刀颅脑创伤专刊丨全文翻译第二期：颅脑创伤的健康经济学
柳叶刀颅脑创伤专刊丨全文翻译第三期：颅脑创伤的预防 柳叶刀颅脑创伤专刊丨全文翻译第四期：颅脑创伤的预防 柳叶刀颅脑创伤专刊丨全文翻译第五期：颅脑创伤的临床管理
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