四饮（痰饮、悬饮、溢饮、支饮）辨治

痰饮辨治

     汉代张仲景在他所著的《金匮要略》一书中有专门讲痰饮的一篇，方证详细，切乎实用。今就其辨治情况简介如下：

    一、痰饮的涵义
    痰饮之名，有广义与狭义之分：广义之痰饮，为痰涎水饮之总称。《金匮》作为篇名，包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四个内容，原文如下：

问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。

问曰：四饮何以为异？师曰：1、其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；2、饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；3、饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮；4、咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

即现代临床所见的胸水、慢支、哮喘、胃中水饮等病。狭义之痰饮原为四饮之一，即“水停心下，辘辘有声者”。后世临床又作为久咳痰喘的通俗名称(实为原书中的支饮)。以上是名义的区别。​
    在中医诊断学中，对痰饮二字又作为辨证方法用：咳唾之粘液，稠而厚者为痰，清而稀者为饮。根据痰液的稠与稀可以分辨邪正相争的盛衰情况。《医宗金鉴》云：阳盛煎灼成痰，阴盛凝蓄为饮。”阳盛为热，阴盛为寒。热痰、寒痰之分，与此意义相近。痰从火化宜清，饮从寒化宜温。急性炎症多热痰，稠厚色黄，治宜清火化痰。慢性炎症多寒饮，清稀色白，治宜温阳化饮。稠与稀反映抗病能力的强与弱，黄与白反映热化程度的快与慢，治各不同。 

    二、病因病机

    《金匮》所列四饮的病因病机很复杂。简括而言之：外因冒雨受寒，先伤体表卫外之阳气，进而影响肺气宣肃失常，以致不能通调水液，聚而成痰。又因饮水过多，或者过食生冷，中焦阳气被遏，脾胃健运失常，饮食少，不能输布精微，湿阻而成饮。如果久病衰老，肾阳不足，对水饮的蒸化分利失司，可形成肿满。诸家们概括为：其本在肾，其标在肺，其制在脾。三者之间，尤其是脾阳居中，脾阳不振，上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，三焦通道失常，发为痰饮喘肿。
    原文云：“夫病人饮水多，必暴喘满。食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”这在日常生活体验中确是可以觉察到的。

    《圣济总录》云：“三焦者，水谷之道路，气化之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液行入于经脉，化而为血，灌溉全身。三焦气涩，脉道不利，水饮停滞，聚为痰饮。”

1、外感寒湿，肺脾受损，水湿停积成饮。
2、饮食不当，脾失运化，水湿停积成饮。
3、劳欲所伤，脾肾阳虚，水湿停积成饮。 
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​      病机：
      肺脾肾三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机，三脏中又以脾失运化首当其冲；病性阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。 
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​      病位：
饮留胃肠——痰饮
饮流胁下——悬饮
饮流肢体——溢饮
聚于胸肺——支饮 
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​ 三、辨证要点
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    1.辨寒、热、虚、实：急性发作期会有热证。饮邪留于胸胁，或积水胃肠，可见实证。久病年老体衰多见虚证、寒证。

    2.辨饮邪去留：
       (1)从呕与渴测知：呕为饮邪欲去之象；渴为阳复之机；不渴则为饮邪留而不去。

       (2)测心下有无坚满？心下坚为邪实，满为饮邪积聚。如无心下坚满之征，则为水饮之邪并未留聚。亦可凭此分辨虚实。

       (3)测背部有无寒冷感？久病痰饮喘咳者，往往背部有寒冷感如掌心大一处，此为胸阳不振，故病人常欲着厚衣。

       以上口不渴、心下坚满为留饮之征。背部寒冷为伏饮之候。“留”与“伏”二字指深久、顽固而言。

 

    3.辨脉象：四饮之脉象以弦(滑)、沉脉为主。喘急多弦滑脉。肿满多见沉脉。心、脾、肾阳虚，多见沉微脉。

 
​4.诊断依据：应根据四饮的不同临床特征确定诊断。
痰饮：心下痞满，呕吐清水毯涎，胃肠沥沥有声，形体消瘦，属停留胃肠。
悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。
溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而汗不出，或伴有咳喘，属饮流肢体。
支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。

​    临床必须以脉诊、舌象和其它症状综合进行判断。例如阳虚水饮证会见到沉微脉，又伴舌质胖淡、舌苔白腻者，治当以温阳化水饮为主。

​5病症鉴别：
 悬饮与胸痹
 溢饮与风水证
 支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病
1.悬饮和胸痹的鉴别
 两者均有胸痛。
 胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；
 悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。

 

2.溢饮与风水证的鉴别
 水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。
3.支饮、伏饮与肺胀、喘病、哮病的鉴别
 均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。
 肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；
 喘病是多种急慢性疾病的重要主症；
 哮病是呈反复发作的一个独立疾病；
 支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；
 伏饮，是指伏而时发的饮证。
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 上述病证发生、发展、转归均有不同，其间亦有一定联系，如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘病的肺寒、痰饮两证，常具支饮特点；哮证属于伏饮范围。 

​    四、治疗原则
    1.病痰饮者，当以温药和之。水饮属于阴邪，受寒则凝，得温则行，故以温化为原则。水饮之邪与人体的阳气关系非常密切，而且互为影响。水饮之邪盛，则阳气被遏；反过来，阳气虚者则水饮之邪难化。故温阳气化水饮之法，是邪正双关的。
    2.病溢饮者，当发其汗。溢饮证溢散于四肢，用汗法可以发散之。
    3.短气有微饮，当从小便利之。水饮之邪从小便中利之，为最捷径之法。
    上半身肿，汗以发之；下半身肿，从小便利之。这是常规。发汗用温卫阳之法使水饮之邪外散，利尿用温肾阳法使水饮之邪下泄。化痰饮与治水肿有相通之处。 

    五、四饮证治
    《金匮》有四饮之分，是根据发病部位进行归纳的。
​1、发于胃肠者，称为痰饮。
​2、发于胸胁者，称为悬饮。
​3、淫溢于四肢者，称为溢饮。
​4、发于心肺者，称为支饮。
​     所见证候不同，方治各异。
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    1..痰饮水饮停于胃中，呕吐清水，脘部可闻及振水音，胸胁支满，目眩。甚则少腹拘急，小便不利，脉弦滑，舌苔腻。证属水饮内停，脾肾阳虚。治宜温阳化饮法，以《苓桂术甘汤》为主方。按：方用桂枝、甘草温振心阳，茯苓、白术健脾渗湿。桂枝配白术亦可温脾阳，桂枝配茯苓能通阳利水。此为“治痰饮以温药和之”的基础方。呕吐、眩悸，加半夏、生姜。如果饮邪留于胃肠，心下坚满，泻后反快，继而复满者，选用甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、白蜜)。若肠中辘辘有声，腹满，口干舌燥者，选用己椒苈黄丸(防己、椒目、葶苈子、大黄)以攻之，使水饮之邪前后分消。

    2.悬饮水饮流于胸胁，咳唾引痛，气短息促，有时只能偏卧一侧，脉沉弦，舌苔薄白者，证属水停胸胁，上迫肺气。治宜峻下逐水法。选用《十枣汤》攻之。

    按：方用大戟、甘遂、芫花三味为末吞服，有峻下逐水之功。配以大枣使水下不伤正气，作为方名，意即在此。后世多用控涎丹即于此方中去芫花，加白芥子而成，逐水之力稍缓，消炎化痰之力加强，同为一法。

    3.溢饮干呕不渴，饮溢四肢，身体疼重，无汗恶寒，甚至浮肿，咳唾白沫痰，脉弦紧，舌苔白者。证属水饮内停，加之风寒之邪外袭。治宜宣散风寒外邪，温化水饮法。选用《小青龙汤》为主方。

    按：方用麻黄、桂枝宣散风寒外邪，桂枝配芍药、甘草调和营卫，干姜、半夏、细辛温化水饮，五味子收敛肺气，开阖兼施，为温肺化饮之主方。不论新病、久病，有无表证，凡属风寒束肺之咳喘都可应用。如果有烦躁口渴者，可加石膏。或用《大青龙汤》(麻黄、桂枝、石膏、杏仁、甘草、生姜、大枣)

    4.支饮咳逆倚息不得卧，其形如肿，痰液清稀而白，遇寒即发，多年不愈，甚则咳唾喘满，腰背疼痛，目泣自出，身体振动，脉弦紧，舌苔白腻。证属寒饮内盛，阳气不振。治宜温肺肾、逐水饮法。温肺多选《小青龙汤》。温肾多选肾气丸(地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、牡丹皮、桂皮、附子)。逐水饮配《葶苈大枣泻肺汤》(葶苈子、大枣)。饮邪上逆，头晕目眩者，用泽泻汤》(泽泻、白术)。若咳嗽气喘，有痞闷坚满，面色黧黑者，用《木防己汤》(木防己、石膏、桂枝、人参)，既可温阳补气利水湿，又能清热利水祛风湿，对阳气虚而有水湿肿满、兼发热者可并治之。

    综观四饮所列方剂，约有下列四大方法：

    1.温阳利水化饮法：温脾阳用《苓桂术甘汤》》。温肾阳用《肾气丸》。温心阳用《木防己汤》。
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    2.理肺除饮法：温肺化饮用《小青龙汤》。发汗清热用《大青龙汤》。泻肺逐水用《葶苈大枣泻肺汤》。

    3.和胃化饮泄满法：和胃化痰止呕用《小半夏加茯苓汤》。和胃逐水饮用《甘遂半夏汤》。 

    4.攻下逐水法：峻下逐水用《十枣汤》。前后分消用《己椒苈黄丸》。 

    于此可见，治饮之法有汗、利、温、清、补、泻等多种变化，应很好地掌握运用。