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【作者】刘铁 山东威海刘铁骨科疼痛治疗中心 264205
股骨头无菌性坏死又称股骨头缺血性坏死，是以髋关节及其周围疼痛、关节活动受限、跛行等症状为主要表现。现代医学，在1910年Legg就描述了一种与髋关节结核相似但又不像结核病那样继续破坏的髋关节疾病，同年Calve描写了同样的疾病，并称为假性髋痛症，于此同时又一位医学家Perthes也报道了一例类似病例。以后随着对本病的病因、发病机理、诊断和治疗开始逐步认识并进行了不断的研究和探索，因此本病也被称为Legg-Calve-Perthes病。 100年来随着科学技术的进步，对本病的成因机制以及诊断治疗由宏观感性的认识和研究进入到生化、微细病理改变的探索，治疗也由最初的单一药物治疗、手术截骨、进展到关节置换、骨减压、带血管蒂骨瓣移植等等。针刀医学的诞生和发展在股骨头无菌性坏死的病理、发病机制和治疗等方面的创新，使本病治疗由难变易，治疗时间由长变短，治疗的费用大大减少，使股骨头无菌性坏死的治疗也成为“简便廉效（笑）”。但是要达到“简便廉效”，我们在诊断和治疗等方面的思路要有新的变化。 1、诊断思路 股骨头无菌性坏死因为病因及其发病机制的复杂，可分为特发性和外伤性股骨头无菌坏死，在早期诊断有一定困难。但我们可以病人的工作性质、生活习惯、原有疾病、外伤史等情况一定要有预见性。 1.1特发性的股骨头坏死多见：潜水员、长期饮酒、腰椎病、血液病、免疫系统疾病，骨质疏松症，激素的不当应用等。 1.2外伤性的股骨头坏死多见：股骨颈骨折、腰椎骨折、髋关节脱位、骨筋膜室综合症等等。 作为一名临床医生，尤其使从事针刀、疼痛、骨科、包括针灸和推拿的医生，我们不可能所有的病都有“先知先觉”，但我们应该尽可能地善于总结自己的临床经验和增强提高学习能力，提高我们的预见性，这样在工作中可以对股骨头无菌性坏死可以早发现早治疗，避免医疗差错。 1.3诊断方法：根据针刀医学、骨科学、软组织外科学、肌筋膜激痛点学说、运动解剖学等学科，既要注重局部的检查也要有全面的诊断思路，提出“放射联动理论”，这正是东方医学的整体观和西方医学的具体微观想结合，既要考虑股骨头无菌性坏死的临床表现也可能是其他病变的临床表现所致，所以在接诊股骨头无菌性坏死的病人，无论是已经确诊的还是疑是的都要尽可能地详细询问病史也要追问其他部位病变的情况，比如是否有腰痛史、膝关节在下蹲和上下楼有何不适等等认真、全面进行物理检查，起码也要详细认真的脊柱和下肢的体格检查。简单地说也要做脊柱、髋关节、膝关节的站立位、俯卧位、仰卧位和步态的检查查体。更要做髋关节肌肉诸如髂腰肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、内收（长、短、大）肌、股四头肌、耻骨肌、股薄肌、阔筋膜张肌、梨状肌、闭孔内肌、股方肌、半腱半膜肌、股二头肌等等，也就是要检查以髋关节活动为基础的六组肌肉，屈肌组的髂腰肌、臀中肌、臀小肌、内收（长、短）肌等，伸肌组的臀大肌、臀中肌、股二头肌、半腱半膜肌等，内收肌组的内收大肌、内收长肌、内收短肌、股方肌，外展组的臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌，内旋组的臀中肌臀小肌的前方纤维和阔筋膜张肌的前方伸展部，外旋肌组的臀大肌下方纤维、闭孔内肌、闭孔外肌、股方肌、内收大肌、内收短肌和梨状肌的详细检查。 在临床中经常碰到腰椎间盘突出症的病人通过检查合并有股骨头无菌坏死，也有股骨头坏死来就诊患者通过检查合并有腰椎病的患者，同样在膝关节病和股骨头坏死也有类似情况发生。通过详细的查体在诊断和鉴别诊断及发现其他疾病都有了一定的进步，达到早发现早治疗早告知的目的，使针刀治疗股骨头坏死有了前提的保证，提早告知患者可能合并有其他疾病，使患者对医生的信任度大幅增加，减少医患纠纷。 所以在望诊看到跛行的时候或者还没出现跛行，但已经疑是股骨头坏死的一定要按新的诊断思路全面考虑，认真查体，有的放矢的建议病人做相应的辅助检查。明确的诊断是合适治疗的前提。 1.3有关股骨头无菌坏死的分期和针刀治疗的问题：股骨头无菌性坏死的分期多是根据影像学股骨头破坏情况来分的，在是否换股骨头的考虑有一定的指导意义，但在病人的年龄、身体状况、经济条件等综合因素考虑的前提下，只要病人不适合在人工股骨头或髋关节置换的、病人目前不同意置换的，都可以用针刀治疗，并有满意的疗效。 2、治疗思路 以前股骨头坏死的治疗是病人痛苦和医生头痛的事情，虽然我们有宝贵的祖国传统医学，但在治疗时间长、见效慢，病人多难以坚持治疗。骨外科手术虽然也逐步成熟完善，但由于各种原因也多有患者不接受。出现这种局面多是因为医生和患者都考虑股骨头已经坏死非人工股骨头或关机置换已无他法，医生和患者都缺乏治疗的信心。这是因为医生和患者都只盯着已经变扁和坏死的股骨头了，而忘记了治疗股骨头坏死的根本目的。这目的就是减轻和消灭痛苦，改善和恢复髋关节功能。针刀医学的产生和发展为股骨头无菌性坏死开创了新天地。 在学习针刀医学有关书籍的时候，看到也多是针对髋关节囊和股骨头做的局部治疗，虽然在治疗上比较以前有了很大的进步，但还存在着不令人满意的情况，这就需要进一步探索、总结和创新。通过针刀医学、骨科学、软组织外科学、肌筋膜激痛点学说、运动解剖学等学科学习，提出“放射联动理论”，即在治疗股骨头坏死的思路从髋关节向其周围有相互关联解剖部位，既要注重局部的检查也要有全面的诊断思路，这正是东方医学周围和有关部位的解剖、功能、生理、病理等综合考虑。在实践中总结出新的思路，按照这个新思路现在治疗股骨头无菌性坏死效果已经让患者和医生不在痛苦和头痛。新思路的理论基础源于针刀医学闭合手术、动态平衡失调的软组织结瘢、粘连、挛缩、阻塞等理论，结合软组织外科学、肌筋膜激痛点学说、运动解剖学等学科理论，放眼髋关节相关带部位，在腰骶、髂嵴、大腿根部、大转子等处，用针刀松解与髋关节相关的肌肉、软组织配合髋关节囊的减压，也就是在髋关节周围针刀松解屈肌组、伸肌组、内收组、外展组、内旋组、外旋组等有关软组织，配合手法、功能锻炼等方法，使股骨头坏死的治疗在髋关节局部和腰骶等处的软组织松解相结合，这样就可以减轻病人疼痛，改善髋关节功能，提高股骨头无菌性坏死的治疗效果。 3、总结 股骨头无菌性坏死是常见病，临床表现并不复杂，但有时会和其他病变（这里主要是指腰椎病和膝关节病等）并存，所以在诊断的时候不能先入为主，在询问病史是要详细，查体要认真仔细，不仅仅髋关节局部要查，脊柱尤其是腰椎部、骶部和有关的肌肉均要仔细检查，这样才能局部与整体全面考虑，要有点、线、面、体的思路来诊断和治疗。即用“放射联动理论”，针刀松解与髋关节相关的肌肉、软组织配合髋关节囊的减压，也就是在髋关节周围针刀松解屈肌组、伸肌组、内收组、外展组、内旋组、外旋组等有关软组织，配合手法、功能锻炼等方法，使股骨头坏死的治疗在髋关节局部和腰骶等处的软组织松解相结合，达到立体诊断和立体治疗，取得针刀治疗股骨头无菌性坏死的“简、便、廉、效”和安全。 |
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