不寐河南中医学院第一临床医学院中医内科王永霞目录概述定义不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要
表现为睡眠时间、深度的不足轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐重者彻夜不寐，常影响人的正常工作、生活、学习和健康
病名《内经》：“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”《难经》：“不寐”历代医家：不夜瞑、“不眠”、“少睡”、“少寐”自明
清以来，多称为“不寐”历史沿革历史沿革历史沿革历史沿革范围证候特征病因1、饮食不节暴饮暴食，宿食停滞，
脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰热上扰，胃气失和，而不得安寐“胃不和则卧不安”浓茶、咖啡、酒之类饮料也是造成不寐的因素病
因2、情志失常情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐由五志过极，心火内炽，扰动心神而不寐由喜
笑无度，心神激动，神魂不安而不寐或由暴受惊恐，导致心虚胆怯神魂不安，夜不能寐 3、劳逸失调劳倦太过则伤脾，过逸少动亦致脾
虚气弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠或因思虑过度，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少，纳
呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，而致心神不安4、病后体虚久病血虚，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐
亦可因年迈体虚，阴阳亏虚而致不寐。若素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，阴衰于下，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，火盛神动，心肾失
交而神志不宁病机情志所伤，饮食失节，劳逸失调，久病体虚→脏腑机能紊乱→气血失和，阴阳失调→阴虚不能纳阳，或阳虚不得入于阴
人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调解寤寐的基础。故各种因素导致心神不安，神不守舍，不能由动转静，皆可导致不寐
病机病位：心，与肝（胆）、脾（胃）、肾密切相关病位在心：心主神明，神安则寐，神不安则不寐脾胃：为后天之本，气血生化之源
，脾胃健则水谷之精微充，气血充足，神得所养；脾胃虚弱，运化失职，则气血不足，神失所养，心神不安；暴饮暴食，食积胃脘，胃气不和，也致
失眠肝胆：肝郁化火，心神被扰，或心虚胆怯，神魂不安，均可致不寐肾：肾阴亏虚，水火不济，心肾不交，君相火旺，心神不安则不寐病
机病理性质实证：火（肝火、心火）、痰（痰热）、食（饮食积滞，胃气不和）虚证：血虚→心失所养，临床虚多实少本虚标实：
阴虚火旺（心肾不交，君相火旺）→虚火扰心暴受惊恐→心虚胆怯→心神不安诊断依据一、
主症：轻者入睡困难，或睡而易醒，或睡而不实，或时睡时醒，症状持续3周以上，重者彻夜难眠二、兼症：头痛头昏、心悸、健忘、神疲乏力、
心神不宁、多梦三、病史：饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后、体虚等四、经各系统体格检查及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的
其它器质性病变鉴别诊断不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别不寐是指单纯以失眠为主症，表现为持续的、严重
的睡眠困难若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态至于老年人少寐早醒，亦多属生理状态若因其它疾病痛苦引起失眠
者，则应以祛除有关病因为主相关检查临床采用多导睡眠图来判断：测定其平均睡眠潜伏时间延长（长于30分钟）测定实际睡眠时间
减少（每夜不足6.5小时）测定觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。眼快动睡眠期相对增加辨证要点一、辨虚实：虚证：多属阴血不足
，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘实证：为邪热扰心，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤辨证要点
2.辨病位：病位主要在心由于心神的失养或不安，神不守舍而不寐，且与肝、胆、脾、胃、肾相关如急躁易怒而不寐，多为肝火内扰脘闷苔
腻而不寐，多为胃腑宿食，痰热内盛心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺，心肾不交面色少华，肢倦神疲而不寐，多属脾虚不运，心神失
养心烦不寐，触事易惊，多属心胆气虚治疗原则治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中
虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾，在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神分证论治一、肝火扰心证1、
辨证依据主症：不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒兼症：伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤舌脉：舌红，苔黄，脉弦
而数2、治法：疏肝泻火，镇心安神一、肝火扰心证3、方药：龙胆泻肝汤加减常用药：龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、车前子，清
利湿热；当归、生地滋阴养血；柴胡疏畅肝胆之气；甘草和中；生龙骨、生牡蛎、灵磁石镇心安神一、肝火扰心证用药加减：胸闷胁胀，善太息
者，加香附、郁金、佛手、绿萼梅，以疏肝解郁变证：若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙荟丸二、痰热扰心证
1、辨证依据主症：心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气。兼症：伴口苦，头重，目眩舌脉：舌偏红，苔黄腻，脉滑数2、治法：清化痰热
，和中安神二、痰热扰心证3、方药：黄连温胆汤加减常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹，清心降火化痰
；龙齿、珍珠母、磁石，镇惊安神二、痰热扰心证用药加减：若饮食停滞，胃中不和，暖腐吞酸，脘腹胀痛，再加神曲、焦山楂、莱菔子，消导
和中变证：不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气三、心脾两虚证1、辨证
依据主症：不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少兼症：伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华舌脉：舌淡，苔薄，脉细无力2
、治法：补益心脾，养血安神三、心脾两虚证3、归脾汤加减。常用药：人参、白术、甘草益气健脾；当归、黄芪补气生血；远志、酸枣仁、
茯神、龙眼肉补心益脾安神；木香行气舒脾三、心脾两虚证用药加减：①心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血；②不寐较重者
，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神；③兼见脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、
陈皮、茯苓、厚朴以健脾燥湿，理气化痰若产后虚烦不寐，或老人夜寐早醒而无虚烦者，多属气血不足，亦可用本方四、心肾不交证
1、辨证依据主症：心烦不寐，入睡困难，心悸多梦兼症：伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调
舌脉：舌红，少苔，脉细数。2、治法：滋阴降火，交通心肾3、方药：六味地黄丸合交泰丸加减。六味地黄丸，以滋补肾阴为主，用于头
晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴不足证。交泰丸，清心泻火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证常用药：熟地黄、山萸肉、
山药滋补肝肾，填精益髓；泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泄相火；黄连清心降火；肉桂引火归原用药加减：心阴不足为主者，可用天王补心丹
滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂(研末，0.6克，另吞)、磁石、龙骨、龙齿重镇安神五、心胆气虚证1、辨
证依据主症：虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸兼症：伴气短自汗，倦怠乏力舌脉：舌淡，脉弦细2、治法：益气镇惊，安神定
志3、方药：安神定志丸合酸枣仁汤加减安神定志丸，重于镇惊安神，用于心烦不宁，气短自汗，倦怠乏力之证酸枣仁汤，偏于养血清热除烦
，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症常用药：人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲，化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸
枣仁，调血养心；知母清热除烦用药加减：①心肝血虚，惊悸汗出，重用人参，加白芍、当归、黄芪，以补养肝血②肝不疏土，胸闷，善太
息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾③心悸甚，惊惕不安，加生龙骨、生牡蛎、朱砂，以重镇安神预防调护一、重视精神
调摄和讲究睡眠卫生：积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，
保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待失眠预防调护二、注意睡眠卫生：①建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体
育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康②养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋
的活动，养成定时就寝的习惯③注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并减少噪声，祛除各种影响睡眠的外在因素临证备要
一、治疗不寐应掌握三个要领：1、注意调整脏腑气血阴阳的平衡2、强调在辨证论治基础上施以安神镇静3、注意精神治疗的作用?二
、活血化瘀法的应用四、心肾不交证四、心肾不交证五、心胆气虚证五、心胆气虚证1.概述2.病因病机3.诊查要点
4.辨证论治5.结语第一节第二节1.定义----掌握2.历史沿革----了解3.西医相关病证----了解《黄帝内
经》称本病为目不瞑、不得眠、不得卧记载失眠原因有三：①其他病证的影响：如咳嗽、呕吐、腹满等，使人不得安卧②邪气客于
脏腑，卫气不能入阴③脏腑损伤，阴阳不和，则夜寐不安；“胃不和则卧不安”张仲景《伤寒论》及《金匮要略》中将其病因分为外感和
内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”的论述。至今临床仍有应用价值张景岳、李中梓《景岳全书?不寐》中将不寐病机概括为有邪、无
邪两种类型。明·李中梓的论述：“不寐之故，大约有五：一曰气虚；一曰阴虚，血少心烦；一曰痰滞；一曰水停；一曰胃不
和。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳”其他医家观点明·戴元礼《证治要诀·虚损门》又提出“年
高人阳衰不寐”之论清代《冯氏锦囊·卷十二》亦提出“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”
说明不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关，其论点颇值得注意不寐是以不能获得正常睡眠，以睡眠时间、深度及消除疲劳作
用不足为主的一种病证，由于其它疾病而影响睡眠者，不属本节讨论范围西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考本节内容辨证论治一、睡眠不足：入睡困难，夜寐易醒，醒后难以再睡，严重者甚至彻夜不寐二、睡眠深度不够：夜间时醒时寐，寐而不酣，或夜寐梦多三、临床症状：常由于睡眠不足及深度不够，致使醒后不能消除疲劳，表现为头晕、头痛、神疲乏力、心悸、健忘，甚至心神不宁等四、分清虚实：虚症多属阴血不足，责之在心脾肝肾；实证多因肝郁化火，食滞痰浊，胃腑不和病因病因 |
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