一46岁女性患者子宫巨大平滑肌瘤最初89*61mm（住院时结果据患者介绍记录），平素月经经期10天以上，月经来时量大如崩需卧床休息及应用止血药物治疗，服用中西药治疗疗效不佳，后予以介入治疗后仍疗效不佳，后在介入科医师介绍下到我门诊治疗，先以汤药治疗后月经恢复正常，整体状况好转，后予以丸药缓图治疗4月余目前患者月经基本正常，复查子宫肌瘤缩小一半（42*38mm)。具体治疗经过如下：
夏某某 女 46岁 子宫肌瘤功能性子宫出血 病历号：31176883
首诊：2017-06-19
诉有子宫肌瘤介入术后，目前月经期有出血，晨起口干口苦，有脚后跟痛，面部多色斑，腰背部怕风怕冷，大便时溏，时有反酸，舌郁红，苔薄白，脉细无力。
（2017-06-08 本院）子宫附件B超示：1.子宫增大，宫体大小约122*78*110mm ；2.子宫内见多发低回声团，较大者约67*50*68mm。
Rx:理冲汤加减
黄芪20g 生晒参9g 生白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 仙鹤草30g 三七粉9g
二诊：2017-06-27
诉服药后阴道有排出黑色粉煳状物，腰背部怕冷减轻，脚后跟痛减轻，无反酸，无疲乏，舌暗淡苔薄白。
Rx:守前方+水蛭10g 7剂
黄芪20g 生晒参9g 生白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 仙鹤草30g 三七粉9g 炒水蛭10g
三诊：2017-07-04
诉前天晚上口咽部突出如芝麻粒大小数粒物质，腰背部怕冷愈，足后跟无痛，服药后精神明显好转，面部色斑减少，舌淡红苔薄白，脉沉缓无力。
Rx:守前方 7剂
生白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 仙鹤草30g 三七粉9g 黄芪20g 生晒参9g 炒水蛭10g 玄参10g
四诊：2017-07-11
精神可，有腰酸，无脚后跟痛，耳痛，咽喉痛，眼痛不适，舌郁苔薄白，脉细。
Rx:守前方加减 7剂
生白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 仙鹤草30g 三七粉9g 黄芪20g 生晒参9g 玄参10g 制狗脊15g 槲寄生15g 续断15g
五诊：2017-07-18
诉腰酸，足跟痛减轻，时有腰痛，月经一月半未至，舌淡红苔薄白，脉细。
Rx:守前方+水蛭10g 7剂
生白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 仙鹤草60g 黄芪20g 生晒参9g 玄参10g 制狗脊15g 槲寄生15g 续断15g 炒水蛭10g
六诊：2017-07-25
诉精神可，无明显不适，双下肢静脉曲张减轻，右肩上一年多的包块（3*4cm）已消退，舌淡红，苔薄白，舌麻，舌底络脉曲张，脉细。
Rx:守前方加减 7剂
生白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 仙鹤草60g 黄芪45g 生晒参9g 玄参10g 制狗脊15g 槲寄生15g 续断15g 炒水蛭10g 牡蛎30g
七诊：2017-08-01
诉本次月经5天干净，以往月经量多，约持续10多天，不用止血药难以控制，有口苦无口干，纳可，精神体力可，舌郁红苔白，舌下络脉曲张，脉细。
Rx:理冲汤加减 7剂
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪45g 生晒参9g 炒水蛭10g
八诊：2017-08-08
诉晨起口苦，白天无口苦，无疲乏，精气可，舌淡红苔白，舌底静脉曲张，复查B超示子宫肌瘤减小，脉细无力。
（2017-08-08 本院）子宫附件B超示：1.宫体大小约86*79*89mm；2.子宫低回声团，大者60*50mm，26*17mm（前壁）
Rx:守前方加减 7剂
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪45g 生晒参9g 炒水蛭10g 桂枝10g 柴胡10g 黄芩10g 桃仁10g 牡丹皮10g
九诊2017-8-15
诉月经昨晚已至，无血块，有腹痛，下午时有疲乏，舌底静脉曲张，脉细无力。
处方：守前方加减7剂
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪20g 生晒参9g 炒水蛭10g 桂枝10g 柴胡10g 黄芩10g 桃仁10g 牡丹皮10g 仙鹤草60三七粉6地榆炭60花蕊石30乌贼骨20茜草10
十诊2017-8-22日
诉有下半夜饥饿烧心感，舌淡红苔薄白脉细，守前方加减7剂
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪30g 生晒参9g 炒水蛭10g（冲服） 桃仁10g 牡丹皮10g 仙鹤草30
龙胆草5g玄参10
十一诊2017-8-31日
诉无下半夜饥饿烧心感，夜间口干口苦，下腹部站久有下坠感，无疲乏感，舌淡红苔薄白脉细，守前方加减7剂
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 知母15g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪60g 生晒参9g 炒水蛭10g（冲服） 桃仁10g 牡丹皮10g 仙鹤草30
龙胆草5g玄参20
十二诊2017-09-07
诉有咳嗽咽痒，咽部有痰、牙痛，舌两边稍暗，舌底静脉曲张脉细涩
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 知母20g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪30g 生晒参9g 炒水蛭10g（冲服） 桃仁10g 牡丹皮10g 仙鹤草30
龙胆草5g玄参20清半夏10
十三诊2017-09-14
诉月经第三天，量正常，舌淡红苔白脉沉细。
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 知母20g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪30g 生晒参9g 炒水蛭10g（冲服） 桃仁10g 牡丹皮10g 仙鹤草30
桂枝10g玄参20槲寄生30
十四诊2017-9-28
诉月经10天干净，量少，有腰腹下坠感，舌淡红苔薄白脉细无力。守前方加减
十五诊2017-10-18
诉月经前有腹泻，无疲乏稍腰酸，下坠感减轻，舌淡红苔薄白舌底静脉曲张。守前方加减7剂
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 知母10g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪30g 生晒参9g 炒水蛭10g（冲服） 桃仁10g 牡丹皮10g玄参20槲寄生30桂枝10仙鹤草30狗脊15续断15杜仲15
十六诊2017-10-25
诉月经三天干净，晨起有腰紧缩感，无下坠感，脉涩舌底静脉曲张，守前方加减7剂。
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪30g 生晒参9g 炒水蛭10g（冲服） 桃仁10g 牡丹皮10g玄参20槲寄生30桂枝10狗脊15续断15杜仲15
十七诊2017-11-1
诉基本同前，守前方加减14剂
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪30g 生晒参9g 桃仁10g 牡丹皮10g槲寄生30桂枝10狗脊15续断15杜仲15白芥子10皂角刺15当归15
十八诊2017-11-20
诉月经正常，面部色斑减少，纳眠可，精神体力可，舌淡红苔薄白脉沉无力。
炒白术10g 山药20g 天花粉10g 三棱10g 莪术10g 鸡内金10g 黄芪30g 生晒参9g 桃仁10g 牡丹皮10g槲寄生30桂枝10狗脊15续断15杜仲15白芥子10皂角刺15当归15
十九诊2017-11-27
中药丸剂1剂（桂枝茯苓丸+理冲汤加减）
桂枝50茯苓50牡丹皮50桃仁50白芍90黄芪150党参100炒白术50山药75天花粉60知母60三棱45莪术45生鸡内金45醋山甲30水蛭50皂角刺75白芥子50姜炭50鹿角片50（服4月量）
二十诊2018-04-11日
诉月经基本正常，平素疲乏好转，既往冬天怕冷，去年冬天怕冷缓解，查血常规有贫血，面部色斑较前减少，纳眠可，站久后有足后跟痛，复查子宫肌瘤明显缩小（最初89*61mm，目前42*38mm），诉既往疲乏瘙痒1-2年影响睡眠，服中药后缓解，有夜间口苦，双眼扫模糊有眼屎，二便调，有肩周炎疼痛，舌淡红苔薄白舌底静脉曲张，脉沉细涩。
处方：中药丸剂1剂，守前方加减。
桂枝50茯苓50牡丹皮50桃仁50白芍90黄芪150党参150炒白术50山药75天花粉60知母60三棱45莪术45生鸡内金45醋山甲30水蛭50皂角刺75白芥子50姜炭50鹿角片50续断100桑寄生100醋香附60酒当归150（服5月量）
可加：扣子七 鳖甲，可以透肝经湿热入血分，眼屎多模糊。局部肌瘤也容易花开。
【按语】
1.子宫肌瘤系属中医"癥瘕"、"石瘕"等范畴，《景岳全书妇人归》指出了该病的病因病机："瘀血留滞作癥，惟妇人有之，其证则或有经期，或有产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣"。治疗方面，《医宗金鉴》云："凡治诸症积，宜先审身形之壮弱，病势之缓急而治之。如人虚则气血衰弱，不任攻伐，病势虽盛，当先扶正；若形证俱实，当先攻病也。"本案患者证属于脾气虚弱，气滞血瘀，治以益气健脾、活血化瘀。理冲汤（组方：黄芪、人参、生白术、山药、天花粉、知母、三棱、莪术、鸡内金）出自张锡纯《医学衷中参西录》，治疗一切脏腑瘕积聚。三棱、莪术消冲中瘀血，生晒参、黄芪补气健脾，使瘀血去而气血不至于伤损，且参、芪的三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕；白术、山药健脾除湿；天花粉善通经络；知母若同黄芪补气之方，恐有热不受者，亦恒辅以知母；鸡内金消癥和胃；加水蛭可治数年瘀血坚结（生水蛭更佳，然市面只有炒水蛭）；再辅以桃仁、生牡蛎消癥散结，则见效更速。 在治疗过程中间断加用桑寄生、续断、狗脊等补肝肾强筋骨，既扶正以耐攻邪，又针对兼证进行对症治疗；治疗中加用鹿角片、姜炭、白芥子既取阳和汤之意，又针对患者素有阳虚寒凝，且血遇寒则凝遇热则行，适当加以温化更利瘀血之消散，且病程日久气血凝滞往往夹杂死血顽痰作祟。
2.该患者每次月经量多呈崩漏之势，而一般医者总见血止血，需不知患者舌淡暗有淤血带，舌底静脉曲张，月经夹杂大量血块，均乃淤血内停而至血不归经，只能祛瘀方可引新血归经，故予以活血破血加益气健脾摄血后患者月经量逐步减少，月经期也逐步缩短至正常。
3.患者既往持续1-2年影响睡眠的瘙痒及肩部肿块在治疗中也同时治愈，足见淤血内停亦可化燥生风。另外也可看出新生肿块易消而时间长久者缓慢。
4.症瘕积聚乃较长时间累积而成，临床治疗亦需假以时日，首先予以汤药治疗待见明显疗效后予以丸药缓磨渐消，如此患者方能更好依从达到最佳疗效。
