最头疼：HIV合并疾病千千万，如何优化治疗方案？

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患者基本资料

【一般情况】黄某，男性，47岁，自由职业，于2017年10月25日入院。

【主　诉】发热、咳嗽2月余，右锁骨上肿物1个月。

【现病史】午后发热为主，体温波动38.0～38.6℃，并出现白天阵发性咳嗽，咳黑褐色、白色粘痰；右锁骨上出现无痛性肿物，进行性增大。

【既往诊治情况】外院CT示双肺多发感染、右侧大量积液，胸水检查未发现肿瘤细胞，“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”抗感染治疗后症状无好转。

【流行病学史】10余年静脉吸毒史，有共用针头史。

【个人史】饮酒20余年，35度米酒，每天300～500ml；吸烟20余年，平均每天8～10支。

各项检查结果

体格检查

肝掌阳性；右锁骨上可触及一个6×7cm包块，质硬，活动度差；双肺未闻及啰音，右肺呼吸音减弱；腹部膨隆，腹壁静脉曲张，腹部轻度压痛、无反跳痛，肝脏及脾脏触诊不满意，移动性浊音阳性；双下肢轻度水肿。

实验室检查

血常规：WBC 3.79×10⁹/L，LYM 0.73×10⁹/L，HGB 106g/L，PLT 89×10⁹/L。

肝肾功能：TBIL 23.5μmol/L，ALT 21U/L，AST 44U/L，Cr 58μmol/L。

T淋巴细胞亚群：CD4⁺T淋巴细胞计数 40cells/μl，Th/Ts 0.14。

HIV病毒载量：HIV-RNA 36300copies/ml。

胸水相关检查：血性胸水，WBC 2261×10⁶/L，多核细胞比例 11.2%，淋巴细胞比例 88.8%，未发现肿瘤细胞。

血T-SPOT：阳性。

真菌血清学指标阴性，血CMV-DNA低于检测下限。

HBs Ag（+)，HBV-DNA 2.4×10⁶IU/ml；HCV Ag（+），HCV-RNA<15iu>

CT检查(入院第3天）

1.纵膈及右肺门多发淋巴结肿大，以前、上纵膈为著；肝门区、肠系膜及腹膜后多发淋巴结肿大，病变以腹膜后为著。疑淋巴瘤可能。

2.右肺上叶尖段实变影，双肺多发结节灶，考虑感染灶，与肿瘤相鉴别。

3.右侧中量胸腔积液（部分包裹性），右肺上叶、下叶压缩性不张；左侧少量胸腔积液；心包少量积液。

4.肝硬化，伴脾肿大、门脉高压、腹水。

病例特点与初步诊断

缺乏病原学确切诊断！

临床诊断肺结核，但患者有肝硬化基础性疾病，予“乙胺丁醇、异烟肼、阿米卡星、莫西沙星” 抗结核治疗，下一步继续行淋巴结活检等帮助寻找病原体。

治疗经过

“异烟肼、乙胺丁醇、阿米卡星、莫西沙星”治疗2周体温逐渐恢复正常，但是肿大的淋巴结无缩小。

血液系统损害

入院第2周复查血常规：WBC 2.31×10⁹/L，LYM 0.59×10⁹/L，HGB 106g/L，PLT 39×10⁹/L。

处理：调整抗结核治疗为乙胺丁醇、阿米卡星、莫西沙星。

入院2周行淋巴结活检

送检（右锁骨肿物）组织形态符合恶性肿瘤，经免疫组化标记和EB病毒原位杂交检测，暂不支持淋巴瘤，考虑精原细胞瘤可能性大。

入院后40天（2017-12-06）CT检查结果

右侧睾丸占位性病变，考虑恶性肿瘤可能。

最终诊断

1.艾滋病(C3)合并肺结核

2.精原细胞瘤

3.病毒性肝炎（合并乙肝、丙肝）、肝炎肝硬化（活动性，失代偿期）、门脉高压、脾功能亢进

4.酒精性肝硬化

01
艾滋病、结核病与肝脏疾病
艾滋病、结核病与肝脏疾病。
艾滋病合并结核病可导致肝脏肉芽肿病变增加^[3]。
在HIV感染者中，尤其是已接受ART的患者，药物引起的肝损害是很常见的，与胆管过氧化过程、脂肪变性有关^[4~6]。
结核病、抗结核治疗可引起肝损害增加，比例尚不清楚^[7]。

02
乙型肝炎、丙型肝炎与结核病
临床策略^[8]
抗病毒治疗。
选择对肝脏损害较小的抗结核药物组成联合方案。
酌情使用护肝药物，纠正低蛋白血症和营养不良。
避免联合使用增强肝毒性的其他药物。
避免不适当使用免疫调节剂。
禁止饮酒，避免过度疲劳。
加强治疗中的肝功能监测。

03
艾滋病与乙型肝炎
HIV/HBV合并感染的HIV感染者，如果需要HIV或HBV抗病毒治疗，应同时开始抗HIV及抗HBV治疗。
推荐使用两种对HBV同样有效的核苷类药物组成ART骨干药物，即包含替诺福韦+拉米夫定（TDF+3TC）的治疗方案。
非核苷类药物不适合中重度肝损害患者。
如果抗病毒前基线肝功能1～2级异常，且肝功能较稳定，可在保肝治疗的基础上进行抗病毒治疗。

04
艾滋病与结核病
HIV感染者一旦发现活动性结核病都应立即开始抗结核治疗。
初治患者，当CD4⁺T淋巴细胞计数<50cells>
患者开始ART后发生结核病，必须立即开始抗结核治疗，并根据药物之间的配伍禁忌情况调整ART治疗方案，以减少药物相互作用的风险，保持病毒持续抑制。
中国、美国、欧洲及WHO指南一致推荐

05
化疗药物与ARV药物相互作用
考虑药物的相互作用，注意避免使用非核苷类反转录酶抑制剂与蛋白酶抑制剂，可以使用整合酶抑制剂^[9]

所以，该如何合理治疗？

治疗小结

患者无发热，浅表肿物明显缩小。

入院4个月后（2018-02-26）CT检查结果

1.纵膈及腹膜后肿块较前缩小，原右侧锁骨上窝肿块影较前缩小；纵膈、右肺门及肝门区、肠系膜、腹膜后多发淋巴结肿大较前缩小；考虑为肿瘤性病变。

2.右肺上叶尖段实变影，双肺多发小结节灶较前减少。

3.右侧少量胸腔积液（部分包裹性）较前略减少；心包少量积液。

4.肝硬化，伴脾肿大，少量腹水（较前略减少）。

T淋巴细胞亚群变化

病毒载量变化

血常规结果变化

肝肾功能变化

总　结

1.艾滋病患者合并肝硬化（乙肝、丙肝）、肺结核，需掌握正确用药时机，合理选择药物，将肝损害、骨髓抑制降低到最小程度，发挥药物的最大疗效，如有条件，检测药物的血药浓度，个性化治疗。

2.艾滋病合并精原细胞瘤，在避免药物冲突的前提下，抗病毒治疗和化疗同时进行，选择根治或姑息化疗因人而异，目前处于探索阶段。

参考文献：（下滑浏览全部文献）

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[3] Barr DA, Ramdial PK. Clinicopathological correlates in HIV seropositive tuberculosis cases presenting with jaundice after initiating antiretroviral therapy with a structured review of the literature [J].BMC Infect Dis,2012 ,12:257

[4]Yao F, Behling CA, Saab S, et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole-induced vanishing bile duct syndrome [J]. Am J Gastroenterol,1997，92(1):167-169.

[5] Cho HJ, Jwa HJ, Kim KS, et al. Urosodeoxycholic Acid Therapy in a Child with Trimethoprim-Sulfamethoxazole-induced Vanishing Bile Duct Syndrome [J].Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr,2013 ,16(4):273-278.

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[7] Mugusi S, Ngaimisi E, Janabi M, et al. Liver enzyme abnormalities and associated risk factors in HIV patients on efavirenz-based HAART with or without tuberculosis co-infection in Tanzania [J]. PLoS One, 2012,7(7):e40180

[8] 雷建平,吴雪琼,张文宏.抗结核药物所致肝损伤相关危险因素及临床处置对策[J].中国防痨杂志,2013,35(11):858-863.

[9] 中华医学会感染病分会艾滋病学组,中华医学会热带病和寄生虫学分会艾滋病学组.AIDS相关性淋巴瘤诊治专家共识[J].中国艾滋病性病，2017，23（08）：678-682.