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伤寒论串讲11， 是书仅为一家之言 希望大家提出意见并不惜赐教！ 文字校对：李乔 版权声明：本文属原创作品，转载勿须授权（务请必注明原作者）。 ——李登岭 登岭医话--《仲景麻桂越合方的篇外思考》 探求仲景学术合方精义，并予以发扬之者比比皆是，有的甚至以此为嘘头，多层次、多方位的大谈特谈。多遡及桂麻合方，诸如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤。桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤的研究，几十年来、近百年来那个方剂药力大小谬之千里，其他研究毛将焉附？所以笔者认为，研究仲景那个时代的麻、桂应用状况，亦或许对引导合方的现代临床应用 ，有一点意义，故将茶余饭后之偶得之见，笔录如下 ：在仲景那个时代,医巫同行，中医占据医学科学的主阵地，就仲景桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤方后注本云所载，我们可以发现一些问题。三方本云：“桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服”、 “桂枝汤二分，麻黄汤一分，合为二升，分再服”、 “当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮1升”。看来，三方桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤汤剂，均有业已煎好的麻黄汤、桂枝汤、越婢汤勾兑调配而成！也就是说，当时的各医疗机构、零售药店有煎好的、现成的麻黄汤、桂枝汤、越婢汤。试想如果没有煎好的、现成的麻桂越汤剂，那它就不可能处方后，先煎一服桂枝汤，再煎一服麻黄汤或者越婢汤，然后再勾兑成桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤或桂枝二越婢一汤。哪何不调配中药后一次煎出？那岂不是脱了裤子放屁！同时可以推断，当时的各医疗机构、零售药店应用麻桂越诸方已相当普遍通行，甚至如同现在东南沿海一带的感冒茶一样普遍。这也提示我们，仲景此类方剂的临床试验已非常大宗，安全性看来也很牢靠。 26．服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26） 白虎加人参汤（方药） 知母六两 石膏一斤（碎，绵裹） 甘草二两（炙） 粳米六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。 本条讲汗后大烦渴证的辨治。服桂枝汤后，汗不得法，易生变证。或者亡阳伤阴，如桂枝加附子汤证。或者助热化燥，如白虎加人参汤。本条和第25条对讲，辩证会更清楚。第25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”。第25条“大汗出，脉洪大而不渴”是邪气仍在表，第26条“大烦渴，伤津化热证也。洪大，阳脉也”。证已入里化热（此证虽有里热，尚未蒸腾，未必必成阳明之证）。第25条和第26条是仲景反复强调，脉证互参，虚实对照的讲解方法。关于白虎加人参汤，现代临床医家使用白虎汤，加用清热解毒药物者多，为其受西医“感染—清热解毒”概念的影响颇深；而加用人参者少，而是死于人参温热补益之功和大热烦渴不匹配，但就《本经》所注而言，人参味甘性寒，安精神、定魂魄、止惊悸、除邪气，似无不可。所以，用历史的、发展的眼光看问题，可以更好地把握经典。 27．太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。（27） 桂枝二越婢一汤（方药） 桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（炙）各18铢 大枣4枚（擘），生姜1两2铢（切），石膏24铢（碎，绵裹）。上七味，以水5升，先煮麻黄1-2沸，去上沫，纳诸药，煮取2升，去滓。温服1升。本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮1升。今合为1方，桂枝2分，越婢1分。 脉微弱：当段为脉微、弱，指里虚的脉象。（《伤寒论讲义》解释脉微缓的“微”，“微”是略微之意。《伤寒论教材》解释更明，学舌说“微”道：“微，非脉象，略微之意”。但如果按《伤寒论讲义》和《伤寒论教材》的解释“微”，就会使第27、38条中的“脉微弱”无法解释，后者解释无法自圆其说。〈详论见第27、38条解析中〉。《伤寒论讲义》27条中的“脉微弱”无解释，《伤寒论教材》27条中的“脉微弱”乱解释，竟在阳虚的“有”和“无”上作文章，实属无稽之谈）。 无阳，此非现代中医学之亡阳。亡阳则死，不待争辩。此当指阳气大虚。 本条讲桂枝二越婢一汤证证治及治禁。太阳发热恶寒，恶寒轻微，表邪已经衰退，发热明显，阳郁化热未解。此时宜桂枝二越婢一汤治疗。如脉微、弱者，阳气大虚者，不可用汗法。 登岭医话-大话桂枝二越婢一汤证证治及治禁 ----要用自己的脑子思考 《伤寒论讲义》编著者颇具大家风范，对此条的讲解已十分得体，后世学者大不节外生枝。 “太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”。关于脉微弱，姜建国老师在《教材》中提出，“微”为“略微、微微之意”， 脉微弱，指脉由紧变为软弱，示表邪衰微。对于伤寒论中的脉象，我没做过系统研究，不敢妄言。但我有一个疑问，伤寒论第38条大青龙汤条“若脉微、弱，汗出恶风者，不可服之”之微弱不知当何解？！在我看来，此“脉微、弱”和彼“脉微、弱”当属同类。若讲不同，桂枝二越婢一汤证条（27），偏重讲注意审视“亡阳”，亡阳，此阳虚之甚者也，仲景以较重的口气，示人以阳虚甚重（亡阳），几近阳气亡失殆尽；大青龙汤证条（38），偏重讲误治之变，讲汗后“厥逆、筋惕肉润”逆证变生。 “脉微、弱者，此无阳也，不可发汗”是不是禁用汗法之警示。这个问题似属多余，但看完本文，你就会明白强调此定理的必要性。也如伤寒论第38条“若脉微、弱，汗出恶风者，不可服之”，本条“脉微、弱者，此无阳也，不可发汗”，亦是强调阳虚不可发汗，看来仲景在伤寒论中多次提到禁汗。在麻黄汤禁例中提到咽喉干燥者，淋家，疮家，衄家，亡血家，汗家，阳虚有寒者，营血不足者均不可发汗。其中第（49）条“尺中脉迟，此里虚”，第（50）条“假令尺中迟”禁汗之论，和此处“脉微、弱者，此无阳也”论述方法一致！此条此说，当然属禁汗之例，毋庸多言！ 但《伤寒论教材》此条言“太阳发热恶寒，示表证仍在。寒少，为恶寒轻微，说明表邪已经衰退；热多，示发热明显说明阳郁化热未解。……邪气既衰故不可用麻黄汤峻汗；内有郁热，则更忌麻黄汤之辛温，所以说‘不可发汗’，如此则宜桂枝二越婢一汤，小发其汗，兼清郁热”。前言“太阳发热恶寒⋯⋯寒少⋯⋯热多⋯⋯不可发汗”，后语“⋯⋯小发其汗⋯⋯”。这真是你不说我倒还明白，你愈说我越糊涂起来。自己推理出来“不可发汗”，言之凿凿；接着又说“小发其汗”理直气壮。难道姜老师认为“小发其汗”不是发汗？！我觉得是不是中医药大学的硕士、博士是不是真的听明白啦，是不是已“昭昭然”。 ⊙版权声明：本平台旨在传播中医文化知识， 文章来源于网络，版权归相关权利人所有，文章内容仅代表作者观点。 【悬壶医案】征文恢复啦，如果您觉得您的病案具有代表、如果您觉得您的方药具有奇效、如果您是一个厚德济生不吝医术的好中医，欢迎投稿到【悬壶医案】栏目！ ⊙本文编辑：清半夏 ⊙温馨提醒：文章内容仅代表作者本人观点，仅供中医思路参考。 |
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