1、胫骨平台解剖特点: 胫骨平台内侧大、外侧小,内侧低外侧高,关节面呈凹形,后倾月10度。 正中有髁间隆起,分前后两部分,为前后交叉韧带附着点。 胫骨近端主要为松质骨,关节软骨下皮质骨较股骨薄,外侧骨皮质较内侧薄。 2、致伤原因: 外翻应力 外髁骨折 外翻畸形 垂直压力 T型或Y型骨折 肢体短缩,软组织损伤严重 内翻应力 内髁骨折 内翻畸形 伴有韧带的断裂和松弛,术中要常规探查修复。 3、胫骨平台骨折的分型: 分型很多 Schatzker分型 最常用 AO分型 学术交流通用 三柱理论 近年得到公认(罗从风教授) Schatzker分型 单纯胫骨外髁劈裂骨折 ( I型) 外髁劈裂合并平台塌陷骨折(II型) 单纯平台中央塌陷骨折(III型) 内侧平台骨折,可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折(IV型) 胫骨内、外髁骨折(V型) 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折 (VI型) 基于 CT 的胫骨平台三柱分型: 取 CT 上胫骨平台横断面,以胫骨棘连线中点为中心,分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。3条线将胫骨平台分割为 3 个部分,分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱,将累及皮质破裂定义为柱骨折。 4、 治疗选择 不完全骨折、骨折无移位或移位 <3>3> 手术适应证为关节塌陷和分离 >3 mm、干骺端明显移位或成角 > 50°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。
对于闭合性骨折,宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术; 如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架,待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗。 根据三柱分型理论选择手术入路,可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路,对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。 非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折;锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。 目前临床上常根据 Schalzker 分型来选择内固定治疗方案 Schatzker I 型 推荐使用小切口,2-3 枚直径为 6.5 或 7.0 mm 的松质骨拉力螺钉加垫圈同定;若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松,则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。 SchatzkerⅡ型 推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定,使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面。若骨折块完整且骨质较好,也可使用多枚拉力螺钉崮定。 SchatzkerⅢ型 推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位,植入松质骨或骨替代物后钢板螺钉固定。 SchatzkerⅣ型 推荐经内侧或后内侧切口行内固定治疗。若骨折非粉碎,宜采用有限切开复位,支撑钢板固定,不推荐单独使用螺钉固定。若关节脱位、关节面塌陷或骨折累及髁问,外侧半月板嵌入骨折间隙影响骨折复位时,应切开显露关节直视下复位和固定,必要时增加外侧辅助切口。 Schatzker V 型 若存在并发症和严重软组织损伤,应首先处理血管、神经损伤,使用外固定支架固定,待条件允许时行二期切开复位内固定。当内侧平台粉碎程度较轻且骨折块间骨皮质对合良好时,可采用前外侧单切口锁定钢板同定双髁骨折,同时使用拉力螺钉加压骨折块。 若使用非锁定钢板固定双髁骨折时,则应于内侧使用钢板或用外固定支架支撑胫骨内侧平台。若内外侧胫骨平台均为粉碎性骨折,可根据损伤机制,而压力侧使用主力支撑钢板固定,而另一侧复位、使用辅助钢板固定。 SchatzkerⅥ型 软组织损伤通常比较严重,应予优先处理,早期行外固定治疗,待肿胀消退、出现皮纹征时行二期切开复位折。外固定架作临时固定使用时,多采用跨关节固定;作为确定性治疗时,多采用不跨关节固定。 复杂胫骨平台骨折因骨骼粉碎严重.情况复杂,不推荐使用关节镜下手术。伴有半月板损伤,一期修复或保守治疗,但不推荐切除半月板。对于部位深、感染严重者,推荐使用负压引流装置。 开放性骨折患者推荐根据伤口污染程度、医院耐药菌情况选择第 1、2 代头孢类抗生素。对于闭合性骨折,推荐使用第1代头孢类抗生素,从术前开始持续使用 24 h。 骨折固定稳定时推荐术后尽早开始功能锻炼、鼓励患者进行膝关节主动活动。术后第 1 天即可开始股四头肌等长收缩等功能锻炼。 8-12 周内应避免负重,之后根据患者情况,开始逐步拄拐负重以及其他功能锻炼活动 典型病例:患者,男性,42岁。 胫骨平台骨折(SchatzkerⅥ型) 内外侧切口,复位固定,外侧主力钢板,内侧支撑钢板,后内侧小钢板支撑固定,塌陷的后外侧植骨抬高固定。 图1 术前X光片 图2 术中切口 图3 术后复查X光片 图4 术后2周功能外观照 |
|