在20世纪50年代以前，人们认为高血压是血管狭窄后的代偿，血压升高才能使血液通过狭窄的血管到达远端的器官，因此当时的医生并不认为高血压需要治疗。美国唯一一位连任四届的总统罗斯福，就是在血压高达180-240mmHg的情况下，仍被医生告知无需治疗，最终因为高血压所致的脑出血于1945年突然去世。 1947年，在美国的弗雷明汉（Framingham）建立了世界上第一个心血管流行病学的队列研究，招募了当地5000多名28-62岁的居民进行随访。1957年，Framingham研究首次报道，高血压是冠心病、卒中等心脑血管疾病最主要的原因之一。 从Framingham研究开始，临床医学家和流行病学家们对高血压进行了大量研究。许多研究数据表明，从血压超过115/75mmHg起，血压越高，伴随的心脑血管疾病风险越高；但是血压过低时，会出现器官低灌注、缺血等心脑血管事件。因此，学者们提出了“J型曲线”的假说，认为血压在某个合适的水平时，心脑血管疾病风险最低，低于或高于这个水平，心脑血管疾病风险都会增高。 但是这个合适的水平到底是多少呢？要知道，由于血压是在动态波动中，如果平均血压降得过低，出现低血压的可能性就会增加，同样可能诱发心脑血管事件。同时，治疗高血压的药物固然可以降低血压和心脑血管疾病的风险，但降压的幅度越大，需要用的降压药的种类和剂量可能越多，患者则可能面临更多地药物相互作用和副作用的风险。所以在降压治疗中，需要找到药物治疗的获益和风险的均衡点。 大量的流行病学研究还发现，对于基础疾病不同的高血压患者，这个最佳血压的均衡点，并不是完全相同的。所以，降压治疗的目标也是不一样的。随着临床和流行病学研究地不断进展，越来越强调以患者所面临的心脑血管疾病风险为依据，制定个体化的治疗目标。 日前笔者去参加了第二十八届长城国际心脏病学会议（GW-ICC），在这次会议上，预先透露了即将发表的《中国高血压防治指南2017》的部分内容，新的指南明确更新了中国高血压患者适宜的降压目标。今天，我们和大家分享一下最新指南针对不同类型高血压患者提出的降压目标。 老年高血压患者老年人的高血压常常以单纯收缩压升高、脉压差大为特点。应用降压药时，收缩压和舒张压均会有不同程度的降低，血压控制得过于严格，难免出现舒张压过低的情况。同时老年人往往合并多种疾病，需要服用多种药物，严格控制血压就需要多种或者大剂量的降压药物，有增加药物不良反应的可能。最新的《中国高血压防治指南2017》建议：对于80岁以上的老年高血压患者，建议血压控制在150/90mmHg以下，收缩压控制在140-150mmHg之间为宜。对于65-79岁的老年高血压患者，血压应至少控制150/90mmHg以下，在此基础上，如果没有明显的药物不良反应，可将血压进一步控制在140/90mmHg以下。 合并糖尿病的高血压患者最新的《中国高血压防治指南2017》建议，对于没有严重并发症的糖尿病患者，血压控制在130/80mmHg以下，更有利于降低糖尿病患者的总体心血管疾病风险。但对于病程长、病情重、已经出现严重并发症的糖尿病患者，在既往的临床研究中观察到，强化降压治疗，时血压控制在较低地水平，与标准治疗相比，总体死亡率和心血管事件发生的风险没有显著的差异。因此，对于病程长、病情重、已经出现严重并发症的糖尿病患者，仍然建议血压控制在140/90mmHg以下即可。 合并慢性肾脏病的患者慢性肾脏病患者的共同特点是肾小球滤过能力逐渐下降，一方面，高血压会加速肾小球损伤的进展，而另一方面损伤的肾小球分泌的激素又会加重高血压，引起恶性循环。对于慢性肾脏疾病的患者，控制高血压对于肾脏疾病的控制具有非常重要的意义。 既往研究发现，控制血压在130/80mmHg以下，合并有蛋白尿的慢性肾脏疾病患者的预后更好。最新的《中国高血压防治指南2017》推荐的肾脏病患者的降压目标和以往的推荐是相同的，即合并蛋白尿的慢性肾脏病患者，建议血压控制在130/80mmHg以下；对于没有蛋白尿的慢性肾脏病患者，血压控制在140/90mmHg即可。对于已经达到终末期肾病（尿毒症期），需要透析的患者，血压控制的目标与不需要透析的患者是相同的。 合并脑卒中或TIA病史的患者不管是缺血性卒中（即脑梗死），还是出血性卒中（即脑出血），均与高血压及血压的控制情况密切相关。为了预防反复的卒中发作，《中国高血压防治指南2017》建议血压控制在140/90mmHg以下。 合并冠心病的患者对于合并冠心病、心绞痛、心肌梗死的高血压患者，一方面血压需要控制达标以减慢动脉粥样硬化的进展；另一方面，血压也不宜过低，因为冠状动脉是依靠舒张压进行灌注，舒张压过低时可能会引起冠状动脉缺血。所以，最新的《中国高血压防治指南2017》推荐，合并冠心病的患者，血压控制在140/90mmHg以下即可。 合并心力衰竭的患者心力衰竭的患者主要会表现为活动量受限，活动时呼吸困难（比如憋气或喘息），以及肢体的水肿、肺部淤血等液体潴留的表现。心力衰竭的本质就是心脏这个发动机不能提供有效的动力来使血液循环。 医生们以反应心脏功能的“射血分数（EF）”这个关键指标，将心力衰竭分为两种。对于射血分数较正常范围下降的心力衰竭患者，如果同时存在高血压，建议血压控制在140/90mmHg以下。对于射血分数较正常范围无明显下降，称为射血分数保留的心力衰竭患者，高血压是造成这些患者心力衰竭的重要原因，因此建议血压控制在130/80mmHg以下，才能更有效地缓解心力衰竭。 最后，需要提醒大家的是，如果降压目标为140/90mmHg以下，并不是说血压降到140/90mmHg就可以了，而是应该<140mmhg><90mmhg，也就是血压水平应该在130+> 需要强调的是，即使是同一名患者，身体情况随着时间也在不断变化，治疗的目标和用药应该在动态地平衡与调整中。随着更多地临床研究数据呈现在大家面前，降压治疗的目标也可能再进一步调整中。所以，希望每一位高血压患者都能够有医生规律的随访和监控，观察病情变化，及时调整治疗，才能最大限度地降低高血压带来的危害。 |
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