《伤寒论》学习笔记33

我们了上次课主要是讲了桂枝汤加减应用的举例。

我们大体回顾一下，我们讲了那些方证呢。

一、我们首先谈到了桂枝加葛根汤的适应证。

  

   它是治疗中风有其是风邪在太阳经脉，太阳经气不利的证候的，它的临床表现就由太阳病的一般情况下的头项强痛发展成了项背强几几，整个后头部、后项部连及后背经脉肌肉拘紧不柔和，这种证候一般是由于寒邪伤经脉所造成的，

   但是，我们在讲这条原文的时候，它说，“反汗出恶风”，这里用一个“反”字，就是说与常规的寒邪伤人经脉不一样，这主要是风邪伤人经脉。

   所以我们可以诊断为风邪在经，太阳经气不利，治疗用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加上葛根这个药，一可以助桂枝汤解表，二可以疏通经脉，祛除经脉中的邪气，三可以升精液，起阴气，来滋润经脉，以缓解经脉的痉挛。

   这就是桂枝加葛根汤的适应征，我们今天广泛的（用它）来治疗，一些病毒感染引起的，以项背肌肉痉挛为主的一些疾病。

   在内科杂病方面，我们治疗颈肩肌肉紧张综合征，治疗颈椎病等等，都是可以加减应用的。但是使用的时候，这张方子毕竟是偏于温的一张方子，如果有里热的，我们用的时候，桂枝的量不要太大。

二、第二个方子，我们讲的桂枝加厚朴杏子汤的适应证。

   在《伤寒论》中有两条。

   一条是指的素有喘病的人，新感中风以后，由于太阳表气不和，影响了肺气的宣发，肃降失调，而引发了原有的喘病的发作，在这种情况下，我们应当以治疗新感为主，这叫急者先治，治疗新感为主。

   用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加上厚朴、杏子兼以宽胸、利气、宣肺、定喘比不加厚朴、杏子要好，“喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳”。

   另外一个适应证是新感，由于误下以后导致邪气陷于胸中，使胸中气机不利，肺气不利，出现了微喘，这就是新感新喘，用桂枝汤来治疗新感，同时加厚朴、杏子来治疗肺气不利的新喘，在这种情况下，用桂枝加厚朴杏子汤，新感和新喘都可以得到治疗，因此他说桂枝加厚朴杏子汤主之。

三、 桂枝汤的第三个加减方，那就是桂枝加附子汤。

   桂枝加附子汤的适应证，是治疗太阳病汗不得法，导致了汗出淋漓不止，汗出淋漓不止，进而造成了阴阳两伤，所以它是一个治疗阴阳两伤表未解的证候的，阴阳两伤表现了小便难，四肢微急，难以屈伸，上次课我们已经作过了分析，小便难即可以是阴液被伤，化源不足，也可以是阳气被伤化源不足，也可以是阳气被伤，气化失司。四肢微急，难以屈伸，即可以是阴液不足，经脉失濡，也可以是阳气虚衰，经脉失温。

   这样一个阴阳两伤表邪未解的证候，仲景才取的是用桂枝汤解肌祛风调和营卫，加一味附子固阳以摄阴，他没有用滋阴的、补水的那些药物。

   这是一种什么样的思路呢？我们借用后世的一句话来说它，那就是，“有形的阴液不能速生，无形的阳气所当急固”这就使桂枝加附子汤它的组方的意义。

   所以我们学这个方子组方的时候，我们就要特别注意，特别重视学习张仲景的注意固护阳气的这种思路。

四、随后，桂枝汤的加减方我们谈到了，桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。

   桂枝汤去掉了芍药以后。

   我们在讲桂枝汤方义的时候，谈到桂枝汤是由两组药物组成的，一组是辛甘化阳的药物，一组是酸甘化阴的药物，把芍药去掉以后，就等于只剩下了辛甘化阳的药物，这样，它就有了温振胸阳，温补心阳的效果。

   它的适应证是太阳病误下以后，邪陷胸中，胸中阳气不振，出现了胸闷，出现了脉数而无力，用桂枝去芍药这个纯辛甘化阳的方剂，来温振胸阳，祛邪达表。

   胸阳不振，心阳不振如果在兼有肾阳不足的话，会见到脉微，会见到肾阳不足，表阳虚衰，然后温煦失司的恶寒，在这种情况下，再加附子温肾阳以固表阳，这就是桂枝去芍药加附子汤。

   桂枝去芍药汤，和桂枝去芍药加附子汤，我们今天在内科杂病的临床（治疗）上，经常用于胸阳不足，心阳不振的某些心脏病的病人。

   比方说，冠心病的病人，如果是心阳不足的话，他常常表现在夜间心绞痛，胸闷发作比较重。天气寒冷以后心绞痛、胸闷发作比较常见，再加上舌淡，这种情况下，我们常常可以用到桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。

五、 桂枝汤的加减方举例的最后一个是，桂枝新加汤。

   它是治疗病后营气不足，肌肤失养而出现的身疼痛的，它的脉象，脉沉迟，脉沉主病在里，脉迟主营血不足，为什么说脉迟主营血不足呢？我们后世的迟脉是主阳虚，主有寒的，这是根据张仲景原文所说的“尺脉迟者，营气不足，血少故也。”所以这里的脉沉主病在里，脉迟主营血不足。

   因此这个身疼痛是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛。

   而桂枝新加汤这张方子，是在桂枝汤中加重了芍药的用量，增强了它，养血、解痉、治疗身痛的效果，增加生姜的用量，是引药达表，在加用人参是益气生津，来补气血之不足，这就使新加汤。

   好，我们上次课讲的，桂枝汤的加减方的举例，我们重点就复习这么多。

   以上我们讲了桂枝汤的适应证，讲了桂枝汤的使用禁忌证，讲了桂枝汤的加减运用举例。这样，我们就在中风这个题目之下，把有关桂枝汤的这个方子的一些问题都谈完了。

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下面我们就讲，太阳病的第二个类型，太阳伤寒。

   太阳伤寒表实证，我们在前面第3条曾经遇到过，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”当时我们谈到，太阳伤寒病的基本病机，是寒邪闭表，卫闭营郁。

   我们今天接着具体讲，太阳伤寒的这种临床表现和它的具体治疗用方，请大家打开讲义的第26页。

   第35条，

   《伤寒论》“三五、太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”

   在第35条，写了8个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”，这8个症状，如果我们仔细分析的话，实际上只有3组。

第一组是，发热、恶寒这是表证的共同特征。

   无论是第3条还是第35条，都谈到了太阳伤寒表实证，有发热、恶寒这样的特征。

   对于太阳伤寒表实证来说恶寒这个症状最先出现，而且怕冷最重，所以第3条才说，“或已发热，或未发热，必恶寒”。

   为什么恶寒最先出现而且最重呢？

   这是因为寒为阴邪，最易伤人多阳气。阳气被伤，温煦失司，所以恶寒最先出现而且比较重。太阳伤寒表实证，最先出现的症状，就是特别明显的怕冷。

   对于太阳伤寒证来说，它的发热的病机是寒邪闭表以后，阳气郁积到一定程度，寒闭阳郁，才见发热。

   所以发热这个症状比较后出现，因此第3条才有，“或已发热，或未发热”有的病人在找你看病的时候，已经有了发热了，有的病人在找你看病的时候还没有出现发热，也就是说阳气郁积的程度，要达到发热这样的症状，需要一定的时间。

   平素阳气比较旺盛的体制比较壮实的，阳气抗邪的反应能力好，所以郁积的比较快，他可能发热出现的就比较早。

   平素阳气稍微不足一些的，他的抗邪的反应能力差一些的他可能发热出现的比较晚。

   但是对于太阳伤寒表实证来说，它毕竟是表证，尽管发热出现的有迟有早，最终都会出现发热的。

   如果自始至终不出现发热的话，那就不诊断为太阳伤寒，而可以考虑是少阴伤寒了。当然对于少阴伤寒来说，它的脉绝对不是浮的，而应当是沉的，这是第一组症状，是发热恶寒。

第二组症状，是诸痛。

   在第3条说是体痛，那是笼统的说，第35条就说的更明确一些，头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛，包括了全身肌肉的、全身关节的，也包括了太阳经循行部位的，头项部和腰部。

   那么这么多疼痛，它的病机是什么？

   这主要是寒邪有关，以为寒主收引，寒主痛，寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，筋脉拘挛。气血涩滞不通则痛，筋脉拘挛也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节到太阳循行部位的这么多疼痛的症状，所以全身的疼痛，也是太阳伤寒表实证的一组特征性的症状。

   我们说太阳中风证，“自汗出”的病机，是我们必须要掌握的，而太阳伤寒证的“身疼痛”的病机也是必须要掌握的。

   在《伤寒论》中，治疗身疼痛为主症的方子主要有三个：新加汤、麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。

新加汤：它所治疗的身痛是营血不足，肌肤失养。

麻黄汤：它所治疗的身疼痛是寒邪闭表，是肌肤的气血涩滞，筋脉拘挛，它们的病机是不同的。

附子汤：所治疗的身疼痛，我们到少阴病篇在具体跟大家谈。

第三组症状是，无汗而喘。

   无汗是寒邪闭表，腠理闭塞的一种表现，我们说太阳阳气的功能，第一个是温煦肌表，第二个是管理汗孔开阖，调节体温。

   外来的邪气，伤了太阳的阳气之后，

如果汗孔开而不阖的话，那就是自汗出，那就是太阳中风证。

外来的邪气伤了肌表以后，

如果汗孔阖而不开腠理闭塞，汗孔闭郁，那就是太阳伤寒，因此就出现了无汗，所以无汗是寒邪闭表腠理闭塞所造成的。

   由于无汗表闭，就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降，其实全身的皮肤，全身的汗孔和肺气的宣发肃降功能有密切的关系。

   国外有过这样的报道，生产指甲油的工厂的工人开玩笑，就把指甲油给另一个伙伴抹满了全身，没有想到那个伙伴就窒息而死了，到医院作鉴定的时候，他对指甲油不是因为过敏引起的呼吸功能的衰竭，而认为是指甲油那个东西把全身的汗孔都堵死了，使皮肤的呼吸功能丧失了，才导致窒息而死。

   又有一个报道，是个油漆厂，两个人开玩笑，这个朋友给那个朋友全身涂满了油漆，结果他也窒息而死。

   这虽然是极个别的例子，也许这两个人皮肤的呼吸功能对于肺的呼吸功能它们之间的联系就特别的密切，或者说这两个人有什么特别特殊的体质，但是可以提示，皮肤汗孔的这种呼吸功能和肺的宣发肃降功能或者说和肺的呼吸功能有着密切的关系。

   那么当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺气的宣发、肃降的失调，由于肺气的宣发、肃降的失调，肺气就上逆而作喘，所以无汗而喘的这个“而”是一个什么连词呢？它是一个表因果的连词，因为无汗而导致了喘，也就是说，无汗是喘的原因，喘是无汗的结果，所以在治疗这种喘的时候，发汗开腠理，是治疗这种喘的关键。

   上述这麻黄八证，我们实际上把它归纳为三组症状：

第一组是表证的共同的特征，恶寒、发热。

第二组是诸多的疼痛的临床表现，这提示了寒邪在表的特征。

第三组是无汗而喘。

   因此我们可以得出一个辩证的结论，是寒邪闭表，卫闭营郁。

   法随证出，我们辩证有了结论了，就可以立法了。既然是寒邪闭表，我们就应当发汗散寒，宣肺平喘。

   因为它有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒，宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。

   麻黄汤这张方子，我想我们在学习中药的时候讲到麻黄讲到桂枝，讲到杏仁，都可能会提到麻黄汤，我们在讲方剂的时候，讲方剂的配伍君臣佐使的时候也都会拿麻黄汤作例子，所以它的方义，它的药物组成，大家都已经娴熟于胸中了，我在这里不再对于它的方义做分析。

   麻黄汤这张方子，从今天的角度来看，在临床上用的不多，北京地区典型的麻黄汤适应证，遇到的机会很少。

   所以十几年前，就有同学就对我说，西药淘汰的很快，它的疗效不好就都淘汰了，你看这个中医中药呢，它就不是很快的发展，麻黄汤这个方子有了1800年的历史了，现在在临床上说，他跟老师看了那么多的病人，没有见一个老师用过，根据用进废退的原则，麻黄汤不用了，就应该淘汰了，可是呢讲中药开始讲麻黄就讲它，讲方剂解表剂也要讲它,讲《伤寒》还要讲他，讲内科还要讲它，所以中医这个东西太陈旧了，有同学提出了这样的观点。

   我当时也有同感，我说是呀，科技是在发展的，有些东西不用了就可以不讲了。

   有一年江西中医学院的方友生老师，到我们北京中医药大学做讲座，他讲的什么问题呢，他讲了麻黄剂的临床应用，我就很专注的听讲。

   他也提出了这么一个问题，他说，有同学说，麻黄汤临床用的很少，就应当淘汰它，不用再讲了。接着万友生老师说，其实事实并不是这样的。

   他说：有一年江西有一个矿区，流感流行，这次流感流行的很厉害，有一多半的工人不能上工，严重影响了这个矿的生产。

   有江西中医学院分配到哪里的两个老毕业生，先用西药抗感冒药没有效果，然后他们用银翘散、桑菊饮用完之后，这些病人的症状都加重了，也没有效果。

   然后他们两个就想，哎呀，我们怎么看，怎么象麻黄汤证，恶寒、发热、全身疼痛、鼻子流清涕。可是在南方能用麻黄汤吗？ 上学的时候没有见到老师用过麻黄汤呀。

   其中一个大夫他不敢给别人用，他就开了一付麻黄汤，煮好之后给他老婆吃了，因为他老婆正发着高烧，他说，我先在我老婆身上试试，万一要有什么问题的话，咱们再说...。这种奉献精神很值得我们学习。

   他就开了：麻黄10克、桂枝10克、甘草5克、杏仁9克左右就这么一个方子，没有想到他老婆吃完一付后，汗出热退，脉静身凉，全身不痛了，他特别高兴。

   因为整个矿区这次得流感的人特别多，全吃麻黄汤，就在他的医务室煮好后，每人就给一瓶，很快流感就得到了控制，然后这两个学生就把这组病例的观察报告，写了篇文章寄回江西中医学院，那个时候正是文化大革命中，许多杂志都停刊了，后来只是在他们学校的内部刊物上发表过。

   万友生老师给我们讲这件事情的时候，使我很受启发，我后来把万老师讲课的内容的记录，整理成文章，发表在82年还是七几年我记不清了，我们北京中医学院的学报上。

   有一年我到黑龙江讲课，那是在听万老师讲课之前的事，在那里讲课的时候，我对学员们说：麻黄汤这张方子在北京用的很少，所以我们在北京中医学院有些同学提出来，这个方子可以淘汰了，我不知道黑龙江地区用的多还是少？ 

   那次听课的学员大多是临床医生，这些临床医生几乎都是师带徒出身的，而且有多年临床的经验，那个时候我在那里讲课的时候，学员都比我年龄大。

   我想那是七十年代，还是八十年代，那时他们在当地都是名医了，为什么黑龙江省卫生厅要组织这次学习班呢？就是他们在晋升主治医师的时候，都被卡下来了，因为晋升主治医师要参加考试，考试考的是统编教材，他们跟老师学习的时候背诵的是《医宗金鉴》因此他们临床疗效很好，但是，晋升主治医师就是晋升不了，所以省卫生厅决心要把这批人进行培训，然后让他们在考主治医师的时候能够通过，在讲《伤寒》的时候把我给找去了。

   我给他们上课，我头一天上课的时候，那个教室是个平房，外面就有好多人，我想这些人是来干什么来了，是找北京来的远来的和尚看病来了呢，还是怎么回事？原来一下课，那些人都是来找我们的学员的，那些病人好像一天都离不开这些学员，这些学员在当地都是名医，所以我在那个班给他们上课的时候，就做了许多许多的交流，也使我很长见识。

   下课以后，这帮同学对我说：哎呀郝老师，我们这个地方，麻黄汤用的机会有很多很多，比方说小儿肺炎，那个地方气候二十多年前的气温比现在似乎还要低一些，现在黑龙江有时候气温也很高，那个时候气温很低，小儿肺炎特别多，死于小儿肺炎的儿童也很多，可是在我们中医诊所，我们常常及早的治疗，截断病程，就使这个病不进一步的发展了。

我问：你们是怎么截断病程的。

他们说：小儿肺炎的早期，现有寒战，后有高热，然后，无汗而喘，这正是麻黄汤证，所以我们一用麻黄汤，汗一出就行了。

我问：你们用麻黄汤用多少呀？ 

他们说：我们对小孩最少都用15克，（他们那里，1钱等于5克）所以我们要用三钱的话就等于15克，我们最少用15克。麻黄15克、桂枝10克、甘草5-6克、杏仁10克这是最少的儿童用量。至于成年人，我们20克、30克都用过。

   上次我不是跟大家说过吗，我给他们开了方之后，他们笑我说：你们南方大夫不敢开药。

我说：我不是南方大夫，我市北京的。

他们说：北京就是南方。在他们来说北京都成了南方了。

我说：那你们怎么开药呀？ 

他们说：我们从来没有什么3克呀，6克呀，9克呀，我们最少10克，15克，20克，25克，30克，你看我们开白茅根以100克，200克，300克，500克来计算，黄芪也是这样，50克，100克，150克。

他们说：“你上我们药房去看看吧。

我就到了药房，有的药还没有拿走，放在那个柜台上，我一看就傻眼了，这么大包的一包药（用手比划），七包药摞起来这么高。

我就问那个药房的师傅：你们这是给人吃的吗？

药房师傅很不高兴，说：我们这就是人的医院，不是兽医院。我在北京只是见到兽医院给马吃的药是这么大包子的。

我问：那你们这个药是怎么煮呀。

他们说：拿锅煮

我说：没有这么大的砂锅呀

他们说：拿大铝锅煮，他们用那个大铝锅，大蒸锅来煮药。药量就是那么大。

   所以在他们那边，麻黄汤是常用的一张方子，因此我现在举南方的江西的例子可以用麻黄汤，我又举了东北的例子，麻黄汤更常用，所以这个方子不能淘汰。

   《伤寒论》“麻黄汤方 　　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　杏仁七十个（去皮尖） 　　上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药；煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息（详见：一二条）。”

   临床上典型的太阳伤寒表实证，还是存在的，你要遇到这种证候，就用麻黄汤，没有问题。至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说是三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁是七十粒。

   麻黄、桂枝、甘草的剂量比例是3：2：1大体把握这样一个比例就行了。

   当然我们在临床应用的时候常常用麻黄桂枝的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你如果把麻黄、桂枝、甘草的量倒过来，剂量比例改成1：2：3那就发不了汗了，只是注意这么一个问题。

   杏仁70粒去皮尖是多重，我们在药房选上100粒杏仁，去掉皮尖称重，实际上就是选200个中等大小的杏仁半粒，一称重是40克，也就是说十个杏仁是4克，70个杏仁，四七28克，不要忘了张仲景开的这个量，是几次治疗量。

“先煮麻黄，减二升，去上沫” - 那个时候他都是新采的麻黄，它的辛温燥烈之性比较强烈，所以要先煮，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌、心跳。

“内诸药” - 把其他的药再放进去。

“煮取二升半” - 你看这二升半怎么吃呢。

“温服八合” - 一次只吃八合，汉代的一合等于20毫升，汉代的一升等于200毫升，一次吃八合的话就是160毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。

   大家有功夫可以去天安门广场东侧的历史博物馆看一看，历史博物馆有许多汉代的铜合，汉代的铜升，汉代的铜斗，甚至还有个大斛，合、升、斗、斛这都是汉代的容量，你看那个合小到什么程度呀，小到没法拿手拿，所以它有一个长长的把，我第一次去看的时候，我还以为那是汉代的一个勺，后来才发现它旁边写着这是汉代的合，因为它太小了，20毫升，你说有多么小，它没法拿所以它有一个把，象我们今天的小勺一样，汉代的升就是这么小，也就盛200毫升，等以后我会专门讲一次汉代的度量衡制，和中国古方的剂量换算的问题。

接着看方后，

“覆取微似汗” - 覆就是盖被子，尽管麻黄汤它是个纯辛温的发汗方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。

“不需啜粥” - 因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合喝热稀粥。

底下还有一句话，

“余如桂枝法将息”剩下的就像桂枝汤方后所要求的那样进行调养，也包括饮食的禁忌和护理。