28积极处理糖尿病的危险因素本讲内容2型糖尿病的危险因素及管理2型糖尿病的三级预防策略我国糖尿病防控形势严峻过去30年来，中国糖尿病患病率
急剧增加：1980年不到1%，2001年为5.5%，2008年为9.7%，2013年为10.9%2013年调查中，估计中国糖尿病前
期的患病率为35.7%，远高于2008年调查估计的15.5%。HuC,etal.Diabetes.2018;67(1):
3-11.中国糖尿病流行特点1以2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型糖尿病少见。2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.
4%，男性高于女性（11.1%比9.6%）各民族间的糖尿病患病率存在较大差异：满族15.0%、汉族14.7%、维吾尔族12.
2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%23经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村（12.0%比
8.9%）4未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调查中，未诊断的糖尿病患者占总数的63%5肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥
胖人群糖尿病患病率升高了2倍中国2型糖尿病防治指南（2017版）2型糖尿病的演变进程和诊断标准糖尿病空腹血糖:≥7mmol/L餐后
2h血糖：≥11.1mmol/L糖尿病前期空腹血糖:≥6.1mmol/L且<7.0mmol/L餐后2h血糖：<7.8mmol/
LIFG空腹血糖:<7.0mmol/L餐后2h血糖：≥7.8mmol/L且<11.1mmol/LIGT正常血糖空腹血糖:<
6.1mmol/L餐后2h血糖：<7.8mmol/L注：IFG,空腹血糖受损，IGT，糖耐量异常中国2型糖尿病防治指南（2017
版）糖尿病长期发展，病变将累及全身与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2～4倍糖尿病患者经常伴有高血压、血脂
紊乱等心脑血管病变的重要危险因素糖尿病患者常合并有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、神经病变、下肢血管病变和糖尿病足脑血管眼睛皮肤口腔
神经心脏肺感染骨质疏松脚中国2型糖尿病防治指南（2017版）2型糖尿病的发生发展危险因素不可改变因素可改变因素年龄糖尿病前期（糖耐
量异常或合并空腹血糖受损）（最重要的危险因素）家族史或遗传倾向代谢综合征种群超重、肥胖、抑郁症妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史
饮食热量过高、体力活动减少多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境中国2型糖
尿病防治指南（2013版）糖尿病前期人群：强化生活方式干预预防2型糖尿病研究例数人群年龄相对危险度降低（%）芬兰糖尿病预防研究52
2IGT,BMI≥255543美国预防糖尿病计划2161IGT,BMI≥24FPG≥5.35158中国大庆研究577IGT45
43糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持下
来定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施中国2型糖尿病防治指南（2013
版）糖尿病前期人群：尚不推荐药物干预预防2型糖尿病研究例数人群药物相对危险度降低（%）DPP2151IGT,BMI≥24FPG≥
5.3二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG≥5.6奥利司他3
60mg37DREAM5269年龄＞30,IGT和/或IFG罗格列酮8mg60由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫
生经济学益处，故国内外相关指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段中国2型糖尿病防治指南（2017版）DCCT研究：加强血
糖控制减少心血管并发症研究显示，加强血糖控制可进一步使糖尿病患者的心血管疾病#：降低42%空腹血糖控制在3.9-6.7mmol
/L；餐后血糖控制在10.0mmol/L以内；糖化血红蛋白HA1C<6.05%#包括：局灶性心肌梗死，心绞痛(由运动耐量试验证实的
缺血改变或冠脉造影显示具有临床意义的血管梗阻)，需要血管重建术或冠状动脉搭桥术，亚临床心肌梗死(每年的心电图证实)Nathan
DM,etal.NEnglJMed.2005;353(25):2643-53多重危险因素控制都可降低心血管疾病风险对
以下危险因素进行控制心血管疾病相对危险降低高血糖高血压高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)高甘油
三脂(TG)血栓高风险Py?r?l?K,PedersenTR,KjekshusJ,etal.DiabetesC
are.1997;20:614-620.GoldbergRB,MelliesMJ,SacksFM,etal.C
irculation.1998;98:2513-2519.GarberAJ.DiabetesObesMetab.200
2;4(suppl1):S5-S12.体重降低10kg降低体重=降低心血管疾病和死亡发生风险死亡率：降低20~25%的全因死
亡、30~40%的糖尿病相关死亡和40~45%的肥胖相关死亡血压：降低10mmHg的收缩压和20mmHg的舒张压心绞痛：减少相关症
状91%血脂：降低10%的总胆固醇、15%的低密度脂蛋白胆固醇、30%的甘油三酯，增加8%的高密度脂蛋白胆固醇RolandTJu
ng.BriltishBulletin.1997,53(2):307-321不要忽视腹型肥胖的危害内脏脂肪过度堆积阻碍胰岛素在
体内发挥降糖作用与心血管风险紧密相关，大大增加冠心病风险腹型肥胖(男：腰围≥90cm)(女：腰围≥85cm)常见特点许曼音主编.
糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月:134-135损害胰岛β细胞功能，更易发展或加重2型糖尿病控制血压血脂可有
效减少血管并发症研究显示，严格控制血压可使糖尿病微血管并发症减少37%1严格控制血脂(LDL-c<2.0mmol/L）严格控
制血压（<130/80mmHg）-37%-37%研究显示，严格控制血脂可使糖尿病患者心脏事件减少37%21.?UKPDS38.
BMJ,1998,317(7160):703-713.2.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):68
5-96.综合控制多种危险因素心血管获益更明显生活方式干预(高血糖/高血压/血脂紊乱/微量白蛋白尿等)综合控制6050常规干预组
4030风险降低20非致死性心梗、中风或心血管疾病死亡、血运重建、截肢的发生率（%）强化干预组100随访时间（月）01224364
860728496GaedeP,etal.NEnglJMed.?2003Jan30;348(5):383-93.
中国2型糖尿病的控制目标项目目标值血糖(mmol/L)空腹4.4~7.0非空腹10.0糖化血红蛋白(HbA1C,%
)<7.0血压(mmHg)<130/80总胆固醇(TC,mmol/L)<4.5高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C,mm
ol/L)男性>1.0女性>1.3甘油三酯(TG,mmol/L)<1.7低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,mmol/L
)未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8体质指数(BMI，kg/m2)<24.0中国2型糖尿病防治指南（2017版）本讲内容
2型糖尿病的危险因素及管理2型糖尿病的三级预防策略2型糖尿病的三级预防（2017指南更新）一级预防，是控制2型糖尿病的危险因素，
预防2型糖尿病的发生三级预防延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量010302二级预防，早发现
、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生中国2型糖尿病防治指南（2017版）2型糖尿病一级预防的概念
和策略提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度提高社区人群的糖尿病防治意识一般人群中开展健康教育倡导健康生活方式合理膳食控制体重适量运
动限盐控烟限酒心理平衡中国2型糖尿病防治指南（2017版）2型糖尿病二级预防的概念和策略高危人群筛查健康干预在成年人（>18岁）中
，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：（1）年龄≥40岁；（2）有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史；（3）超重
（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）
；（4）静坐生活方式；（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；（7）高血压[收缩压≥140mmHg（
1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗；（8）血脂异常[高密度脂
蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L]，或正在接受调脂治疗；（
9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与
胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗中国2型糖尿病防治指南
（2017版）对高危人群进行筛查高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务和机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的
诊疗时）等渠道糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖
或任意点血糖筛查。简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法有漏诊的可能性如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mm
ol/L时，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）空腹血糖OGTT常规补充中国2型糖尿病防治指南（2017版）血糖、血
压、血脂的控制和阿司匹林的使用新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用严格的血糖控制糖尿病控制与并发症试验（D
CCT）处于糖尿病早期阶段的患者中，严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）对于没有明
显糖尿病血管并发症但具有心血管危险因素的2型糖尿病患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）及应用阿司匹林治疗，以预
防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）强化降压降低大血管和微血管并发症高血压最佳治疗试验（HOT）
降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL
-C）的策略可以降低心血管事件的发生风险多个临床试验阿司匹林对心血管疾病具有一定的保护作用中国2型糖尿病防治指南（2017版）2型
糖尿病防治中三级预防的策略合并并发症人群综合管理专科门诊（处理并发症）综合管理才能防患于未然血糖对于糖尿病病程较长、老年、已经发生
过心血管疾病的2型糖尿病患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）、应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以降低心血管疾
病及微血管并发症反复发生和死亡的风险，但应依据分层管理的原则对已出现严重糖尿病慢性并发者，推荐至相关专科治疗血压血脂,等体重中国
2型糖尿病防治指南（2017版）总结总结我国糖尿病防控形势严峻，患者疾病进展进程中常合并有多重危险因素，需综合管理：包括以健康的生
活方式的为基础的干预，及根据患者情况个体化降糖、降压、降脂干预和阿司匹林的使用等措施针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿
病，如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，建议进行OGTT与2013版指南相比，三级预防
中糖尿病高危人群的筛查从一级预防变为二级预防；而且三级预防的概念也有改变，有利于更清晰的指导2型糖尿病的预防工作各位同道：大家好！
今天我要同大家分享的题目是《积极处理糖尿病的危险因素》，主要讲2个问题，一是2型糖尿病的危险因素及管理，二是2型糖尿病的三级预防
策略，首先讲第一个问题......40年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病。糖尿病患者从1980
年的0.67%飙升至2013年的10.4%，最近10年，糖尿病的流行情况更为严重。2013年调查中，估计中国糖尿病前期的患病率为3
5.7%，远高于2008年调查估计的15.5%。那么中国糖尿病的流行有哪些特点，主要有5个方面.......糖尿病的临床诊断应依据
静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。空腹血糖、随机血糖或OGTT后2小时血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必
须重复检测以确认诊断。糖尿病的长期发展，病变将累及全身，包括……2型糖尿病的发生风险高低主要取决于危险因素的数量和危险度。有些因素
不可改变，另一些是可以改变的。可改变的因素很多，提示在糖尿病的预防中，我们还有很多工作要做。糖尿病前期人群比例相当之高，达到了35
.7%，有没有办法让IGT不发展为糖尿病呢？多项随机对照研究显示，IGT人群接受适当的生活方式干预，可延迟或预防2型糖尿病的发生。
芬兰糖尿病预防研究（DPS）生活方式干预随访7年，可使2型糖尿病发生风险下降43%；美国预防糖尿病计划（DPP）生活方式干预3年可
使IGT进展为2型糖尿病累计发生风险下降58%；中国大庆研究生活方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%。此
外，在其他国家的IGT患者中开展的生活方式干预研究也同样证实了生活方式干预预防2型糖尿病发生的有效性。所以，2017版CDS指南建
议......在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验显示，降糖药物二甲双胍、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、GLP-1受体激
动剂以及减肥药奥利司他等药物治疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病风险。其中，二甲双胍和a-糖苷酶抑制剂在糖尿病前期人群中长期应用的
证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑花费、不良反应、耐受性等因素。然而……例如，著名的美国糖尿病控制和并发症试验（DC
CT）是研究血糖控制与糖尿病并发症之间关系的，研究对象为1型糖尿病患者,这项研究证实加强血糖控制可以使糖尿病患者的心血管疾病减少4
2%，由此进一步证实了控制血糖的重要性。对于高血糖、高血压、低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、甘油三酯升高、形成血栓
的危险性升高这些危险因素，已经有研究证实，对这些危险因素进行单一的控制均可以降低心血管疾病的风险。如：控制高血糖可以使相对危险降低
39％，控制高血压可以使相对危险降低25％－44％，控制LDL-C水平可以使相对危险降低20％－50％，控制HDL-C以及TG水平
可以使相对危险降低25％，控制血栓形成可以使相对危险降低15％－20％，而这些数据均表明，对2型糖尿病患者进行多项危险因素控制以预
防冠心病是非常重要的，因为单独控制以上任何一种危险因素都无法使危险性降低>50％。那么，降低体重可以带来哪些获益呢？有研究表明，降
低体重就相当于降低血糖和减少心血管疾病风险。体重每降低10公斤：降低死亡率：20~25%的全因死亡，30~40%的糖尿病相关死亡，
40~45%的肥胖相关死亡降低血压：降低10mmHg的收缩压，降低20mmHg的舒张压心绞痛：减少相关症状91%血脂：降低总胆固
醇10%，降低15%的LDL，降低30%的甘油三酯，增加8%的HDL-C对于腹型肥胖者（中国标准：男性腰围≥90cm，女性腰围≥8
5cm）来说，也许体重并不一定超标，但腹部内脏脂肪很可能会过度堆积。这会损害胰岛β细功能，更易发展或加重2型糖尿病病情；增加胰岛素
抵抗，并与心血管风险紧密相关，大大增加冠心病风险。著名的英国前瞻性糖尿病研究显示，严格控制血压，即将血压水平控制在130/80mm
Hg以下，可以使糖尿病微血管并发症减少37%。另外，也有研究证实，严格控制血脂，即将坏血脂（低密度脂蛋白胆固醇）控制在2.0mmo
l/L以下可以使糖友发生心脏事件的风险减少37%。而对于多种危险因素的综合控制则让心血管获益更明显。著名的丹麦STENO-2研究将
160例2型糖尿病患者分为常规治疗组和强化治疗组。强化治疗组接受生活方式干预，高血糖、高血压、血脂紊乱、微量白蛋白尿的药物治疗。观
察8年后，发现强化治疗组发生心血管事件、非致死性心梗、非致命性中风、截肢等不良事件的发生率显著低于常规治疗组。定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化,应根据患者的年龄、病情、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1C控制目标为<7%，血压<130/80mmHg，LDL-C<2.6mmol/L或1.8mmol/L，BMI<24.0kg/m2治疗未达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险。以上是我们分享的第一个问题，……接下来我们进入第二个问题……一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识2型糖尿病诊治中的二级预防指在高危人群中开展和筛查，健康干预等，指导进行自我管理。有这些危险因素的患者应提高警惕了。2型糖尿病防治中的三级预防，继续血糖、血压想、血脂的控制，对已出现严重糖尿病慢性并发症者，推荐至相关专科治疗。 |
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