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4月16日中午2：15，由默克中国支持的甲状腺私教课2018第三场直播课在蚂蚁医生平台顺利收官。 由于讨论的病例非常有意思，应广大蚂蚁医生的强烈要求，平台决定予以本场直播即时回放15天的福利。（回看入口附文尾） 病例标题：TRAb极度增高育龄期 女性甲亢 病例提供：汪伟 厦门市第三医院 指导专家：武晓泓 教授 课程笔记 【病史简介】 患者女，27岁。 2014年第一次妊娠后，出现甲亢症状。 2015年2月份确诊甲亢，给予PTU治疗，由于甲功控制不佳，停PTU、给予规律赛治抗甲亢治疗后甲状腺功能正常。 由于患者甲状腺III度肿大，于2015年11月行双侧甲状腺次全切除术，术后给予L-T4 50μg替代治疗。 2016.02.03 甲功：TSH 0.01 mIU/L，FT311.94 pmol/L，FT4 25.31 pmol/L；随即停用L-T4。
2016.03.02甲功：TSH 0.02 mIU/L，FT3 15.65 pmol/L，FT4 29.44 pmol/L；考虑甲亢术后复发，给予赛治15mg一日一次口服。
2016.04.27甲功：TSH 2.95 mIU/L，FT3 4.36 pmol/L，FT4 5.22 pmol/L。
2016年6月-2017年10月：赛治维持在7.5mg-10mg之间，甲功基本正常，期间有白细胞减少史。由于患者要求妊娠，甲功正常但仍然多次查TRAb均大于40 mIU/L，颈部仍然肿大，患者厌烦多次抽血，要求更改更有效治疗方案。  图1. 术后（2016.08.10）复查甲状腺B超  图2. 术后（2017.04.14）复查甲状腺B超 遂于2017.11在厦门大学第一附属医院行第一次碘131治疗。甲状腺静态显象检查结果提示甲状腺重37.5克，予12 mCi碘131治疗，治疗后甲状腺毒症症状明显好转。  图3. 2017.05.05摄锝检查报告单  图4. 2017.05.05摄碘率检查报告单 但2018.01.18复查甲功（FT3 16.61 pmol/L↑，FT4 41.04 pmol/L↑），提示第一次碘131治疗失败，给予赛治5mg一日一次治疗。
2018.03.13请同行会诊，考虑甲亢复发，予第二次碘131治疗。甲状腺静态显象检查结果提示甲状腺重38.8克，予16 mCi 碘131治疗。治疗后甲状腺毒症症状明显好转，但TRAb仍>40 IU/L。  图5. 2018.03.13摄锝检查报告单（摄碘率结果手写在报告单上）
【病例特点】 2. 因甲状腺III度肿大，行甲状腺次全切除术后，甲状腺弥漫性肿大、甲亢并未得到改善 3. 短时间内行2次碘131治疗 4. TRAb一直处于极度增高水平（> 40 IU/L） 5. 患者希望孕二胎
【参会医生及患者最关心的问题】 1. 该患者TRAb为何一直如此之高？应选择何种治疗方案？ 2. 该患者何时适合再次妊娠？
武晓泓教授的解答：
1. 患Graves甲亢的育龄期妇女，TRAb极度增高，选择何种治疗方案比较好？
目前抗甲亢药物、碘131、手术三种治疗方案中，降TRAb效果最佳的是手术治疗。因为手术治疗去除了甲状腺组织，相当于直接消除了抗原，随着时间的延长，抗体水平会逐渐降低。但是很遗憾，该患者第一次手术行的是甲状腺次全切，而非甲状腺全切。
而药物治疗的作用是抑制甲状腺激素合成（可比喻为“抑制甲状腺激素生产工厂的加工”），其本身对TRAb并无直接干扰作用，因此降TRAb效果较弱。
在碘131治疗后早期阶段，由于甲状腺被破坏，抗原释放入血，TRAb水平会增高。治疗后半年~1年，TRAb水平才会逐渐降低。
2. 患Graves甲亢的育龄期妇女，能否妊娠？ 对于患Graves甲亢的育龄期妇女，建议TRAb阴性后再考虑怀孕，因为TRAb可通过胎盘，母体TRAb水平过高可引起胎儿甲亢（目前就有孕18周出现胎儿甲亢的文献报道）。
3. 育龄期妇女碘131治疗后，可妊娠的时间节点是多少？ 既往建议半年内不考虑妊娠，目前国内外推荐1年内不考虑妊娠。原因：碘131治疗半年内为疗效观察期，半年~1年内抗体有个逐步回落的过程。
4. 该患者的下一步治疗是什么？ 该患者已在短时间内连续行两次碘131治疗，需要观察至少半年时间。若TRAb水平仍居高不下，建议行第二次手术，将甲状腺全部切除，术后给予L-T4替代治疗。待TRAb阴性后，再考虑妊娠。 下滑查看.专家介绍 指导专家  武晓泓 教授 南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院 ▪ 2006年博士毕业于南京医科大学，2008-2009年加拿大多伦多大学医学院访问学者/博士后 ▪ 2015年6月美国哈佛大学医学院Joslin糖尿病中心访问学者 ▪ 中华医学会糖尿病学分会青年委员 ▪ 中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会委员 ▪ 中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会委员 ▪ 江苏省医学会内分泌学分会委员 ▪ 《Diabetes research and clinical practice（中文版）》副主编，《药品评价》编委，《中华糖尿病杂志》《糖尿病天地》通讯编委，nPLoS One、J Pediatr Endocrinol Metab、Minerva Endocrinologica、中华糖尿病杂志、南医大学报审稿人 |
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