各国癫痫持续状态指南对左乙拉西坦推荐综述

各国癫痫持续状态指南

对左乙拉西坦推荐综述

#前言#

通过对各国指南的系统性综述评价，目前癫痫持续状态（SE）的基本治疗框架为三个阶段，分别为：

初始阶段-镇静剂：劳拉西泮，地西泮

第二阶段-抗癫痫药（AEDs）：苯妥英，苯巴比妥，丙戊酸，磷苯妥英，左乙拉西坦

第三阶段-AEDs/麻醉剂：重复二期治疗的选择，或使用各种静脉麻醉剂（硫喷妥钠，咪达唑仑，丙泊酚和戊巴比妥）

左乙拉西坦（Levetiracitam，LEV）针剂2006年于美国上市，目前在各国已累积了大量循证证据，由于LEV良好的耐受性，静脉给药起效迅速，不经肝脏代谢，药物相互作用最少，并且没有血液动力学影响及镇静作用，因此获得多国SE管理指南推荐，并在国外有作为SE治疗一线用药的临床经验及趋势。笔者综合了各国成人及儿童SE指南中对LEV适用人群及用法用量的推荐，以期为广大临床工作者对LEV针剂的临床使用提供治疗参考。

1

香港癫痫协会（The Hong Kong Epilepsy Societ）-癫痫持续状态指南更新（2017）

• 苯二氮卓用于癫痫持续状态的早期治疗：一项开放研究显示左乙拉西坦与劳拉西泮用于一线治疗的效果相同，但劳拉西泮的呼吸抑制及低血压发生率明显较高，但左乙拉西坦用于早期治疗仍需更多证据支持

• 近期一项Meta分析结果显示，对于苯二氮卓治疗持续状态失效的患者，左乙拉西坦、丙戊酸、苯巴比妥的疗效相同

• 近期一项Meta分析显示，234例SE患者左乙拉西坦的平均疗效为68.5％（56.2％-78.7％）

LEV用法用量

二线用药，静脉给药：60mg/kg，最大剂量：4500mg/剂，给药时间不少于10min

2

美国癫痫协会（American Epilepsy Society）-儿童和成人惊厥性癫痫持续状态（CSE）的询证治疗指南（2016）

• 惊厥性癫痫持续状态二线药物：磷苯妥英、丙戊酸、左乙拉西坦

• 一项III级随机对照试验，纳入伴有惊厥性或轻微惊厥性癫痫持续状态的患儿，对比静脉注射劳拉西泮（0.1mg/kg，持续2-4分钟）与静脉注射左乙拉西坦（20mg/kg，持续15分钟）作为一线治疗的效果，结果显示劳拉西泮的成功率（29/38，76.3％）与左乙拉西坦相似（31/41，75.6％）

LEV用法用量

二线用药，静脉给药：60mg/kg，最大剂量：4500mg/剂，单剂给药。

如控制不住可重复二线或使用麻醉剂量硫喷妥钠等

3

西班牙神经病学学会（The Spanish Society of Neurology）-癫痫临床实践指南（2016）

• 惊厥性癫痫持续状态二线治疗药物包括苯妥英、丙戊酸、左乙拉西坦

• 对于难治性SE，或苯妥英禁忌的患者，丙戊酸，左乙拉西坦或拉考沙胺可作为苯巴比妥的替代治疗

用法用量

初始剂量：20mg/kg，250-3000mg/剂，15min推注；维持剂量：20-30mg/kg/24h （给予初始剂量12小时后）

4

印度儿童癫痫病管理多学科小组（Multi-Disciplinary Group on Management of Status Epilepticus in Children in India）-儿童CSE管理共识指南（2014）

• 苯二氮卓类为治疗SE的一线药物，二线AED治疗可选苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸及左乙拉西坦

• LEV可安全用于同时患有代谢性疾病、肿瘤化疗、肝脏疾病或凝血障碍的患儿：

  （1）肝功能衰竭或慢性肝病：优选左乙拉西坦，避免使用丙戊酸钠

  肝功能衰竭：避免使用长效苯二氮卓类药物及苯巴比妥，首选苯妥英钠、左乙拉西坦

  （2）肾脏衰竭：左乙拉西坦可能导致药物累积（需调整剂量），优选丙戊酸及苯二氮卓类

  （3）疑似或确诊为神经代谢障碍或遗传性代谢缺陷的儿童：优选左乙拉西坦

  （4）患有神经肌肉疾病和呼吸或延髓无力的儿童：谨慎使用苯二氮卓类，苯巴比妥等呼吸抑制剂；优选苯妥英，丙戊酸钠，左乙拉西坦

• LEV的优势：

  （1）镇静作用小，无呼吸抑制及血流动力学影响

  （2）可用于肝衰竭和有出血危险因素的患者

  （3）具有相对较少的药物相互作用

LEV用法用量

儿童静脉注射：20-30mg/kg，输注速度：5mg/kg/min

5

中华医学会神经病学分会神经重症协作组

-惊厥性癫痫持续状态监护与治疗（成人）中国专家共识（2014）

• 初始治疗首选劳拉西泮静脉注射。若无劳拉西泮，可选地西泮后续苯妥英钠静脉输注。若无苯妥英钠，可选地西泮静脉注射后续静脉泵注，或丙戊酸静脉推注后续静脉泵注，或苯巴比妥静脉注射，或左乙拉西坦静脉注射

• CSE终止后，即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等

• 难治性癫痫持续状态（RSE）终止后，即刻予以口服AEDs，如左乙拉西坦、卡马西平(或奥卡西平)、丙戊酸等单药或联合药物治疗

用法用量

静脉注射：1000-3000mg

6

意大利抗癫痫联盟（Italian League Against Epilepsy）-儿童CSE治疗建议（2013）

• 对于难治性惊厥性癫痫持续状态儿童患者，当一线药物失效时，应使用苯妥英钠或苯巴比妥。可考虑丙戊酸，左乙拉西坦和拉考沙胺替代苯巴比妥治疗

• LEV静脉制剂可用于治疗儿童癫痫持续状态，特别是对现有药物有禁忌或难治性SE

• 左乙拉西坦的优点是耐受性良好，起效迅速，并且没有血液动力学影响及镇静作用

LEV用法用量

静脉给药：常规起始剂量30mg/kg，溶媒100ml，15min静脉滴注

其他用法：13-70mg/kg（最大剂量4000mg）推注

LEV亦可鼻饲给药，口服剂型可用于后续序贯治疗

7

美国神经重症监护协会（Neurocritical Care Society）-SE的评估及管理指南（2012）

• LEV在SE急救处理，紧急治疗，难治性治疗中均有推荐

• 紧急控制AED治疗推荐使用注射用LEV（强烈推荐，中等质量）

• 对于初始苯二氮卓未得到有效控制的患者，尽快终止SE是紧急控制的主要目的。用于紧急控制SE的首选药物为注射用磷苯妥英/苯妥英，丙戊酸钠，苯巴比妥，LEV，或连续输注咪达唑仑

• 对于血流动力学稳定且不需插管的非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）患者，可考虑丙戊酸钠、LEV、苯妥因/磷苯妥因间歇性给药

• 根据最近的注册研究，怀孕妇女使用新型AED安全性更高，因此推荐LEV用于怀孕妇女的癫痫持续状态治疗

• LEV不经肝脏代谢，药物相互作用最少

用法用量

静脉注射：1000-3000mg，儿童20-60mg/kg，负荷速度：2-5mg/kg/min

8

欧洲神经科学协会联盟（European Federation of Neurological Societies，EFNS）-成人SE管理指南

• 难治性癫痫持续状态，二线治疗应使用左乙拉西坦、苯巴比妥、丙戊酸等注射用非麻醉剂

• LEV无镇静作用，几乎没有与其他药物的相互作用

LEV用法用量

静脉推注：1000-3000mg，不少于15min

参考文献（如需原文可联系作者）：

[1] EL Fung ， BB Fung. Review and update of the Hong Kong Epilepsy Guideline on status epilepticus. Hong Kong Med J. 2017. 23(1):67-73.

[2] Au CC, Branco RG, Tasker RC. Management protocols for status epilepticus in the pediatric emergency room: systematic review article. J Pediatr (Rio J). 2017. 93 Suppl 1: 84-94.

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[4] Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016. 16(1): 48-61.

[5] 惊厥性癫痫持续状态监护与治疗(成人)中国专家共识. 药学与临床研究. 2014. 22(06): 2-3.

[6] Mishra D, Sharma S, Sankhyan N, et al. Consensus guidelines on management of childhood convulsive status epilepticus. Indian Pediatr. 2014. 51(12): 975-90.

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[9] Meierkord H, Boon P, Engelsen B, et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Eur J Neurol. 2010. 17(3): 348-55.

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