随着导管射频消融治疗心律失常技术的普及，典型心室预激的患者越来越少。但是我们在工作中经常遇见PR间期正常，但QRS波群前有小Δ波，怎样报告呢，是报Mahaim心室预激、还是报大致正常心电图？
1、首先要通过识图技术鉴别小Δ波的真假。
旁道介导的小Δ波是真预激，起始缓慢、QRS波群时间稍长（多>110ms）、PR间期相对短（多<140ms）、表现的导联数多、符合旁道定位规律、I、aVL、V4-5容易表现。如果伴有继发性ST-T改变，哪怕程度很轻，也对鉴别有帮助。
向量投影引起的是假小Δ波。空间QRS环起始部较中段运行慢，投影在某几个导联上，酷似小Δ波。投影引起的假Δ波表现的导联数有限，总QRS波群时间不长，不符合旁道定位规律。
有些假Δ波是由于机器的低通滤波器造成的，关闭滤波器，小Δ波消失。年老失修不靠谱的仪器，不开滤波器也能让不是预激者表现小Δ波。
单凭心电图识图鉴别小Δ波有时比较困难，比如QRS波群振幅比较低，不是心室预激但R波上升支却有Δ波的嫌疑；振幅较高时，心室预激的小Δ波融合在快速上升的R波上升支中，容易漏诊。
换一种图形显示方式可能看的更清楚：平面或立体心电图上，QRS环出现的“预激向量”——也就是起始部泪点密集的特点比心电图小Δ波要容易识别得多，而假Δ波却不表现这种特征。
立体心电图在鉴别二者方面具备较大优势。
2、问有无阵发性心悸史，查阅以往历次心电图/动态心电图报告。
很简单，但非常重要。
仪器误差所致的假Δ波会首先被剔除——不可能所有操作者都开通过重的低通滤波器，也不可能所有的心电图机都年老失修不靠谱。
投影误差所致的假小Δ波都没有心悸症状突发突止和室上速图形记录的临床背景。
预激性真Δ波有阵发性心悸症状且反复发作，心电图/Holter检查有室上速记录，比如Mahaim旁道所致的LBBB型室上速，诊断预激综合征不犹豫；无症状无记录，诊断不典型心室预激，随访观察，不做处理就可，但最好复查一次Holter。
有心悸症状，但无室上速记录，是有病的嫌疑，则需要：
3、进一步鉴别
食道电生理是最简捷有效的方法。
连续反扫的早搏刺激可以复制出患者隐藏不露的室上速，也为导管射频消融治疗提供必须的适应症条件——没有室上速就进导管室，有医疗纠纷的风险。
药物试验。
比如ATP，抑制房室结传导，对旁道无作用，用药后Δ波显著，提示旁道；I类抗心律失常药，比如丙砒胺，抑制旁道而对正常房室通道无作用，用药后Δ波消失，提示旁道。
分级心电图负荷试验。
不是针对缺血性ST段异位，而是观察QRS波宽。如果随心率增快，QRS波群增宽，出现Δ波或呈LBBB型，提示Mahaim旁道。
Holter心电图。
建议对上述各种情况的Δ波者，再做一次24h动态心电图，亲自阅图分析，去伪存真，查找旁道的心电图踪迹——毕竟以往Holter报告者水平的高低、有没有进行针对性分析等都是未知数，报告又不提供全程心电图。复查一次也能让隐藏不露的旁道多一次表现的机会，不属于滥检查，乱收费。
今天的分享就到这里，谢谢大家。
