胸腰椎骨折：压迫骨块之自行吸收与椎管重塑

引言

• 腰突自然疗法：2017年新年伊始，传统之春节渐行渐近，缘起于一位年轻大学生关于腰突足下垂之困扰，脊柱甘露语林，发布多篇腰椎间盘突出之科普与学术文章，旨在蠲除腰突患者之担忧与不安，提倡乐观劳作 正念提升之自然疗法，何以故？吸收力，祖细胞，人体本自具足；颈、胸、腰椎间盘之突出，或软，或硬（骨化），皆有吸收之报道；脊柱骨折所致椎管内骨块，亦复如是。

• 脊柱骨折自然疗法：

i.随机临床试验之I级依据：2015年9月23日，脊柱甘露语林发布「胸腰椎爆裂骨折新视点：早期不带支具下地亦不影响疗效」，加拿大西安大略大学伦敦医疗科学中心骨外科之学者所行之多中心前瞻性随机临床试验研究，提示胸腰段粉碎骨折早期下地、不带支具，既经济又不影响疗效

ii.长期随访研究依据：2016年4月26日，脊柱甘露语林发布「BJJ-胸腰椎爆裂骨折自然史：早期活动不影响工作生活」，英国Oswestry脊柱外科中心之学者，进行之长期随访研究，提示无神经症状之胸腰椎爆裂骨折，不手术、早期活动，自然恢复效果良好

• 问题之提出：胸腰段骨折于脊柱骨折中最为常见，如前所言之自然保守疗法，椎管内骨块转归如何，为医师与患者所关注；如是，脊柱甘露语林，深入文献，将椎管内骨块自行吸收、椎管重塑之理念，以诚实语，呈现于众，普为饶益。

脊柱骨折之理念回顾

• 既往之几十年中，西医脊柱学界常以Denis三柱理论评估脊柱之稳定度——将脊柱之运动单元分作前、中、后三柱；近来，又以胸腰椎损伤严重度评分（TLICS）决定适宜的治疗方式；此外，尚有AO之脊柱骨折分型；为饶益学界同仁与大众，在此略作回顾

• 如同医学主题词MeSH，脊柱骨折分类之宗旨，在于学术交流与疾病诊治之规范——“通用之语言”，亦可称作圭臬

• 西医学界脊柱骨折分类，可追溯至1930年，德国医师Böhler，尝试以五种损伤分型——压缩骨折、屈曲-后伸损伤、过伸骨折、剪力骨折和旋转损伤

Denis脊柱三柱之念

• 1983年，明尼苏达脊柱中心Denis[1]，基于412例胸腰段损伤患者之总结回顾，提出了脊柱之三柱论，以彰显韧带之重要性：椎体、椎间盘和前纵韧带为前柱，椎体后壁、后纵韧带和后纤维环为中柱，椎板、关节突与后方韧带为后柱（此处以其原文为准，学界后续文献援引之时，一说椎体结构前2/3为前柱，后1/3为中柱）；基于此，脊柱损伤分作轻与重：轻者，以横突、关节突、椎弓峡部和棘突骨折为代表；重者，分作压缩骨折，爆裂骨折，安全带损伤与骨折脱位4型

• 412例脊柱损伤者，197例为压缩损伤，无神经损害；215例为安全带爆裂或骨折脱位损伤

AO分类

• 1990s后期，AO对脊柱损伤综述后，认为Denis之三柱理念，尤其中柱为虚拟之柱，非解剖之客观实体；故尔，AO提出其骨折分类

• 基于三种基本损伤类型，A型-压缩型，B型-牵张型与C型-旋转型；基于1400多例骨折之总结，发布于1994年之Eur Spine J [2]

AO分类之三种基本类型：A为前柱之压缩；B两柱损伤，后方或前方横向损伤；C两柱损伤并旋转图片源于文献[3]开放获取之文

• 就脊柱节段而言，其胸腰段损伤之病例中，腰1最常见，胸12次之，腰2第三，腰3第四；胸10、腰4、胸5、胸6、胸7、胸8，损伤频度，无有二致

• 就类型而言，A型最多，占65%；B型占15%；C型占20%

AO分类之修订版

• 2013年，奥地利因斯布鲁克Reinhold等，对AO胸椎和腰椎骨折分类提出修订[4]，瑞士Max Aebi进行了述评[5]。

• 胸椎与腰椎骨折，分作A压缩型，B张力带型，C移位型

• A型分作楔形/嵌入、分离、不全粉碎、完全粉碎四个亚型，B型分作单纯骨性与骨-韧带复合损伤；C型分作过伸/移位/分离三个亚型

• 骨折分型可靠度之Kappa系数低于0.79，归于差（按：Kappa系数<0.79，0.80-0.89，>0.90，对应于可靠度之差，良与优秀[6]）

脊柱骨折之应力分担分类

• 1994年，密苏里大学哥伦比亚医学院McCormack等[7]提出脊柱骨折之应力分担分类

• 28例脊柱三柱骨折之连续病例，随访3-4年出现10例断钉；故尔，建立此分类，以蠲除此类情况

• 以上三项分值合计，满分9分；评分≥7，预示应力分担大，旨在更好之抉择治疗方案，将内固定锻炼之并发症，控制至最低

TLICS之胸腰椎损伤分类与严重度评分

• 2005年，美、荷、加、瑞典等学界同仁，先后三次发布胸腰椎骨折TLICS评分系统 [8-10]。基于脊柱创伤之国际专家——脊柱创伤研究组之调研，所依据者：损伤之形态，后方韧带复合体之完整度，患者之神经功能态。并据此而评分。

依据参数	评分
形态
压缩骨折 爆裂骨折 移位/旋转 牵张	1 2 3 4
神经功能
完好 神经根 脊髓，圆锥 不完全 完全 马尾神经	0 2   3 2 3
后方韧带复合体
完好 怀疑损伤/不确定 损伤	0 2 3

TLICS之骨折损伤形态：A压缩 B旋转/移位 C牵张

• 压缩损伤为胸腰段损伤中最常见者，TLICS评分在于帮助医师与相关者评估损伤之严重度，≤3分损伤轻度，4分中度，≥5分为重度

小结

以要言之，西医学界自1930年，不断探索脊柱骨折，尤其是胸椎与腰椎之分型；仁者见仁，智者见智；无论何种分型，皆归于整体而客观评估损伤之严重度，以及指导后续治疗。

胸椎腰椎爆裂骨折——椎管内骨块之自然吸收

• 1988年，澳大利亚皇家柏斯医院Chakera等[11]报道了22例非手术治疗之脊柱爆裂骨折病例，椎管内皆有骨块压迫所致狭窄，皆有神经功能之损害；15例跟踪随访

• 随访时间3个月-4年，其中13例椎管内骨块自行吸收，椎管狭窄亦随之解除

• 基于此发现，手术治疗脊柱创伤、解除椎管内骨块压迫，有待商榷

Chakera等之典型病例1

1983年12月，一名 29岁伤者，神经功能完全损害：Frankel分级A——全瘫；予以过伸枕垫于脊柱伤处下方和留置导尿；1周后出现深静脉血栓栓塞和肺栓塞，予以抗凝治疗；6周后保护下拄拐逐渐下地活动，住院11周； CT示胸12爆裂骨折，椎管内骨块几乎完全压迫

1986年4月——伤后28个月，再行CT示：椎管内骨块自行吸收、椎管重塑可观；神经功能恢复至Frankel分级D级

Chakera等之典型病例2

1985年7月，一名16岁男伤者，双下肢肌力感觉减退，大小便正常，腰2骨折，椎管内骨块压迫明显，神经功能为Frankel D级；以过伸枕保持过伸3周，再1周后保护下下地活动

1986年3月——伤后9个月，椎管内骨块吸收明显，椎管重塑，亦复如是；神经功能亦完全恢复，Frankel E级

• 1988年，荷兰Fidler于JBJS上亦有同样见地之报道[12]，典型病例如下

典型病例1：损伤时之侧位片与CT：腰1压缩爆裂骨折，骨块凸入椎管，椎管前后径降低55%

典型病例1：伤后14个月之后续CT 左：骨块吸收与椎管重建开始；中和右：伤后33个月，两个相邻平面之薄层CT：椎管重建，椎管恢复至75%

典型病例2 损伤时之侧位片与CT；腰2压缩爆裂骨折，椎管内骨块压迫，前后径减少至40%

典型病例2 后续跟踪：2年半后，腰2楔形变增加，椎管内骨块吸收，椎管重建，恢复至正常之75%

• 1998年，荷兰伊拉斯姆斯大学de Klerk等[13]，对42例胸椎、胸腰段或腰椎骨折之连续病例进行了至少1年之跟踪，其见地，亦复如是

• 42例，男/女为35/7；平均年龄35.6岁

• 椎管骨块压迫而致狭窄度，至少25%；16例（38%）具有神经功能之损害；跟踪随访平均43.3月，最长108个月

• 随访期内可见椎管之重建，椎管前后径从伤时平均50%，恢复至75%；椎管重塑恢复度，与初始椎管狭窄度成正比，与年龄成反比——年轻者恢复度好；与神经损害无关

典型病例 33岁男伤者，左图：腰2爆裂骨折，伤后6小时之CT；右图：伤后28个月，椎管最窄平面之CT

• 于此方面，尚有其他学界同仁之报道[14,15]，多于2000年之前；此后，学界则鲜有此类报道

结语

• 人体及脊柱，应对椎间盘突出与脊柱骨折，皆有一定之修复潜能；椎间盘突出，乃至突出物骨化，体现为自行吸收；脊柱骨折，椎管内骨块压迫而致神经功能损害，体现为椎管内骨块之自行吸收，椎管之重塑，神经功能不同程度之恢复；年轻者似具更优之吸收力与重塑力

• 鉴于脊柱压缩骨折最为常见，伤后早期，以过伸枕垫于脊柱伤处下方，以过伸之矫形理念，以期恢复压缩之椎体高度，是为良策

• 脊柱甘露语林，于2017年新年之际，将西医学界先行者之经验与见地，呈现于众，以期饶益学界同仁，以期饶益为腰椎间盘疾病所困扰者，以期饶益脊柱伤者。

参考文献

1. DenisF. The three column spine and its significance in the classification of acutethoracolumbar spinal injuries. Spine;1983; 8:817–831

2. MagerlF, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification ofthoracic and lumbar injuries. Eur Spine J;1994, 3(4):184–201

3. Aebi M. Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur Spine J.2010 Mar;19 Suppl 1:S2-7. Review. PubMed PMID:19851793.

4.Reinhold M, Audigé L, Schnake KJ, Bellabarba C, Dai LY, Oner FC. AO spine injuryclassification system: a revision proposal for the thoracic and lumbar spine.Eur Spine J. 2013 Oct;22(10):2184-201. PubMed PMID: 23508335.

5. AebiM. AO spine classification system for thoracolumbar fractures. Eur Spine J.2013 Oct;22(10):2147-8. PubMed PMID: 24113998.

6.Liu A, Schisterman EF, Wu C.Multistage evaluation of measurement error in a reliability study. Biometrics2006;62:1190–6.

7.McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. The load sharing classification of spine fractures.Spine (Phila Pa 1976). 1994 Aug 1;19(15):1741-4. PMID: 7973969.

8.Lee JY, Vaccaro AR, Lim MR, Oner FC, Hulbert RJ, Hedlund R, Fehlings MG, ArnoldP, Harrop J, Bono CM, Anderson PA, Anderson DG, Harris MB, Brown AK, Stock GH,Baron EM. Thoracolumbar injury classification and severity score: a new paradigmfor the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci. 2005 Nov;10(6):671-5.PMID: 16307197.

9.Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, HarropJ, Dvorak M, Wood K, Fehlings MG, Fisher C, Zeiller SC, Anderson DG, Bono CM,Stock GH, Brown AK, Kuklo T, Oner FC. A new classification of thoracolumbar injuries:the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentouscomplex, and neurologic status. Spine (Phila Pa 1976). 2005Oct15;30(20):2325-33. PubMed PMID: 16227897.

10.Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, Harrop J,Dvorak M, Wood K, Fehlings MG, Fisher C, Lehman RA Jr, Anderson DG, Bono CM, KukloT, Oner FC. The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm.J Spinal Disord Tech. 2005 Jun;18(3):209-15. PMID: 15905761.

11.Chakera TM, Bedbrook G, Bradley CM. Spontaneous resolution of spinal canal deformityafter burst-dispersion fracture. AJNR Am J Neuroradiol. 1988 Jul-Aug;9(4):779-85.PMID: 3135722.

12.Fidler MW. Remodelling of the spinal canal after burst fracture. A prospective studyof two cases. J Bone Joint Surg Br. 1988 Nov;70(5):730-2. PMID: 3192569.

13.de Klerk LW, Fontijne WP, Stijnen T, Braakman R, Tanghe HL, van Linge B. Spontaneousremodeling of the spinal canal after conservative management of thoracolumbarburst fractures. Spine (Phila Pa 1976). 1998 May 1;23(9):1057-60. PMID:9589546.

14.Boerger TO, Limb D, Dickson RA. Does 'canal clearance' affect neurological outcomeafter thoracolumbar burst fractures? J Bone Joint Surg Br. 2000 Jul;82(5):629-35.Review. PMID: 10963155.

15.Ha KI, Han SH, Chung M, Yang BK, Youn GH. A clinical study of the natural remodelingof burst fractures of the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res. 1996 Feb;(323):210-4. PMID: 8625582.