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由于其微创、安全、有效的特点，腔内隔绝术（endovascular exclusion，EVE）在治疗主动脉病变方面得到越来越广泛的应用。导入动脉（access artery）在主动脉病变腔内隔绝术中极为重要，因腔内隔绝术中所有的操作均需要通过其进入病变区，因此，重视并正确的处理导入动脉对于保证腔内隔绝术的成功施行具有非常重要的意义。我科自2001年1月至2007年10月间开展主动脉腔内隔绝术治疗主动脉病变63例，现结合笔者的经验，对腔内隔绝术中导入动脉的处理进行探讨。 资料与方法 一、一般资料 选择并分析2001年3月至2007年10月间我院所实施63例大动脉腔内隔绝术的病例资料，，其中主动脉夹层33例，腹主动脉瘤25例，主动脉假性动脉瘤5例。根据术前CTA的评估以及术中双侧髂股动脉造影及患者局部情况，选择适宜的髂外动脉或股总动脉作为导入动脉。本组中选用股总动脉57例，髂外动脉6例。 二、方法 良好显露后，予以全身部分肝素化（0.5mg/kg），纵行切开动脉约6-7mm。选用Medtronic带膜支架移植物（22F）进行腔内隔绝，支架移植物置放完成后，予5-0prolene线缝合动脉。本组病例中，动脉切口单纯修补38例，动脉成形后修补16例，内膜剥除加单纯修补4例，动脉部分切除后行端端吻合4例，人工血管置换1例。 三、结果 62例手术获得成功，1例死亡的是腹主动脉瘤患者，术中因导入动脉（右髂外动脉）断裂动脉近端回缩腹膜后导致大出血休克，紧急中转开腹手术，抢救无效死亡；所有成功施行腔内隔绝术的患者中，1例术后出现导入动脉假性动脉瘤，2例术后出现患侧下肢轻微缺血症状，其他患者均未出现导入动脉的异常。1例导入动脉假性动脉瘤的患者经再次手术治愈，2例轻微下肢缺血的患者经扩血管，改善循环等药物治疗后，术后3月随访缺血症状完全好转。 四、讨论 腔内隔绝术以其微创、简捷、疗效确切、术后恢复快、对病人全身袭扰少、避免传统开放手术术后较多并发症的特点，已逐渐成为大动脉疾病的首选治疗方法。但因为导管口径的不同，腔内隔绝术中导入动脉的处理也各异。一般介入手术的导管口径较细，可穿刺动脉安置导鞘，术后拔除导鞘压迫止血即可，而无需进行特殊的处理。而用于主动脉腔内隔绝术的导管口径较粗，通常在22F-24F之间，无法通过穿刺植入，只能通过外科手术切开导入，而导入动脉的处理不当可能会增加手术失血量，甚至可导致严重的并发症而致死亡[1]。因此必须重视导入动脉的处理。 导入动脉的选择对于成功实施腔内隔绝术具有重要的意义。术前即应通过必要的影像学检查进行导入动脉的评估。术中通过双侧髂股动脉造影，了解动脉情况，以便选择适宜的动脉作为导入动脉，同时将患者手术部位情况加以考虑。一般避免选择髂动脉段明显扭曲，或髂股动脉因动脉硬化而严重狭窄的病例，局部情况不佳的亦不选用。尽量避开粥样硬化严重的动脉段。一般情况下，多选用股总动脉段或髂外动脉远端作为导入动脉。作为导入动脉的选择，一般将7mm作为股动脉直径的最低标准，也有研究者以7.5mm作为评价标准[2]。因22F的输送器外鞘口径可达7.3mm，若股动脉直径小于7mm可能会发生移植物导入困难[3]，这种情况下可作下腹部斜切口，经腹膜外径路显露髂总动脉，再经此导入导丝导管。 对于导入动脉狭窄的患者，可采用球囊进行扩张，为其后安全导入导丝和导管开辟通路。对于髂动脉明显扭曲过长者，可经髂总动脉导入或采用肱-股导丝牵引技术，即切开一侧肱动脉置入导丝至股动脉切口引出，再经此双侧固定的导丝导入移植物。一侧髂、股动脉闭塞者可选用主-单髂型移植物（aorto-uni-iliac graft, AUI）加行股-股动脉人工血管旁路术。皮肤切口约5cm，以能有效显露动脉为宜。动脉切口一般7-8mm左右，可选择纵行或是横行切口均可，横行切口吻合后不易导致动脉管径狭窄，但需注意的是横行切口遭受外力易造成动脉横断，植入支架移植物时尤其要求动作轻柔。 支架放置过程中，导入动脉的保护是减少术后并发症的关键。笔者的经验是导管置入过程中，尽量以肝素生理盐水湿润导管表面，减少因导管干涩增加与动脉壁的摩擦。部分病例由于动脉硬化，血管腔直径小，输送器直径多数在20F以上，操作过程中可造成动脉壁损伤。要求在置换导管时，动作轻柔，用力均匀，勿用暴力，遇阻力时可旋转输送器或退回再推进，同时由于硬化的动脉壁较脆弱，输送器向近端推进时极易出现撕裂（纵向或横向），为术后动脉修补造成难度。此时可以捏紧动脉壁，且有一个向远端的反方向阻力，使输送器在一个向近端的推力和通过动脉壁传导的反方向阻力的相对平衡中缓慢稳步向前推进。本组中术中死亡一例，原因在于其动脉壁脆弱，在支架置换完毕后回拖输送器遇阻力时，反复推进和回抽，造成动脉撕裂并横断，导致腹膜后大出血而死亡。 术中支架植入完成以后，多数病例导入动脉可采用单纯修补，注意缝合技术，减少术后血管狭窄的发生。动脉切口处有明显硬化斑块的病例，可行内膜剥脱后再缝合；出现导入动脉撕裂，如撕裂情况不严重，行切口修整后单纯修补即可，如撕裂情况严重，但撕裂段不长（小于1cm），可切除撕裂段，然后充分游离两端动脉，再行动脉对端吻合，如撕裂段较长（大于1cm），则需行人工血管或大隐静脉重建。本组1例采用人工血管病例，因其动脉内膜向近心端严重撕脱，长度达3cm，无法行修补或对端吻合而选用直径6mm的PTFE人工血管重建，术后追踪随访半年未出现下肢缺血症状。 大动脉腔内隔绝术的广泛开展，导入动脉相关并发症的发生将愈来愈多，因此，术中导入动脉的正确处理，包括术前导入动脉的临床评估，术中针对不同动脉情况采取相应合适的处理方法，可最大程度上避免术后出现导入动脉相关并发症的发生。 |
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