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癌症治疗面临极大挑战。常见癌症患者生命的延长是以月计而不是以年计的。化疗仅对大约7％的癌症有良好效果，对于大多数进展性实质性癌症，化疗不能使患者生存期延长。分子靶向药物的应用促进了癌症个体化治疗，格列卫对慢性粒细胞性白血病（CML）和胃间质瘤有特殊效果，但其他药物尚难以有效延长患者生存期。免疫疗法可诱导免疫平衡，联合应用多种免疫技术，如T细胞（T-plus）、树突状细胞疫苗等，在理论上可使癌肿转化为慢性可控制性疾病。癌症癌血管介入是一种应用小剂量化疗药物达到最大局部药物浓度的技术，可“消融”多发性微小癌瘤。冷冻治疗是一种局部消融技术，不仅能原位消融瘤组织，且能激发全身抗肿瘤免疫，消除残存的或转移性病变，能减少或预防复发。将冷冻消融（CRA）、肿瘤癌血管介入（CVI）和联合免疫疗法（CIC）结合起来，根据患者具体情况，个体化应用(P)，形成“3C+P”治疗模式，实施局部治疗和全身治疗相结合，可作为延长进展性癌症患者生存期的策略。 联合免疫疗法（CIC） 过去十年来，对免疫系统如何作用于癌肿以及如何影响疾病进程，有了长足的认识。癌肿免疫监护或免疫编辑平衡期的阐明，是这种进展的里程碑。按照癌免疫编辑理论，癌和免疫系统之间天生地发生冲突，有三种不同结局：一是免疫系统排除癌，并摧毁它；二是免疫系统与癌细胞之间形成平衡，控制其生长，但不能消除它；三是癌细胞逃逸免疫系统，变得更恶性。 平衡可能是肿瘤-免疫相互作用的更常见的状态。在此期，癌细胞处于“休眠”（dormancy）状态。使用免疫疗法，可人为地诱导此种免疫平衡，使癌肿转化为慢性可控制性疾病，如同其他严重疾病如高血压、糖尿病那样，可用药物长期控制其发展。 现有的免疫治疗可以分成三类：（1）非特异性刺激免疫系统的方法，如非特异性疫苗（微生物性）和免疫调节因子；（2）主动免疫治疗，如应用肿瘤抗原诱导免疫系统产生相应的肿瘤特异性免疫反应。理论上，它不仅是理想的肿瘤治疗措施，而且可备制成肿瘤疫苗，用于预防肿瘤的发生。然而，至今临床治疗效果仍不理想；（3）免疫细胞过继治疗是目前最有效的肿瘤免疫治疗。患者输入具有抗肿瘤作用的细胞，如树突状细胞（DC），淋巴因子激活的杀伤细胞（CIK），细胞毒性T细胞（CTL），肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等不同的免疫细胞，治疗各类肿瘤。 T-plus 免疫治疗 这是我院生物治疗实验室设计的免疫治疗方法，称为T-plus。它是应用异体骨髓移植的GVT抗肿瘤的原理，应用健康人的辅助性T1细胞（Th1）细胞，构建Th1细胞因子环境，促进DC细胞识别、摄取、处理和传递肿瘤抗原，克服肿瘤的免疫逃逸和自我耐受，诱导肿瘤特异性CTL介导的长期抗肿瘤效应。Th1细胞因子环境促进未定向分化的淋巴细分泌Th1细胞因子，选择性地扩增Th1细胞并抑制Th2的分化。根据妊娠免疫学的原理，维持Th1免疫反应环境有利于克服肿瘤的免疫逃逸和自我耐受；异体细胞输入诱发宿主抗移植物（HVG）反应类似于GVHD促发肿瘤组织的排斥。治疗程序包括三步：首先增加循环Th1细胞数量，扭转Th1/Th2的比例；接着诱发产生肿瘤特异性Th1免疫反应，引导肿瘤特异性CTL介导的抗肿瘤效应；然后通过激活特异性和非特异性免疫机制维持长期的Th1细胞因子环境，克服肿瘤的免疫逃逸和自我耐受。在整个过程中，采用同种癌肿抗原先后在体内和体外两次刺激（图1）。临床实验性治疗各类实体瘤没有发现本法有任何严重的副反应，初步结果显示，治疗后体内产生肿瘤抗原特异性免疫应答，患者生活质量明显改善，生存期延长。T-plus不仅诱导肿瘤抗原特异性免疫应答，而且诱导刺激免疫系统的非特异性免疫反应，多重的抗肿瘤免疫作用体现免疫治疗肿瘤的独特效果，在理论上可防止肿瘤的复发和转移   树突状细胞疫苗 树突状细胞（DC）本身是一种免疫细胞，其作用是识别、加工外来抗原，并将其提呈给T细胞。虽然DC存在于许多组织内，但通常其数量不大，不足以引发强大免疫反应。DC疫苗系用肿瘤溶解物或肿瘤抗原冲击的DC。其制备方法如下：首先取出病人的肿瘤组织，制备肿瘤浸出物，过滤，使其无菌化。同时从病人循环血中收集单核细胞，将其在特殊培养基中培养、扩增，使其转化为DC。然后，将肿瘤浸出物（肿瘤溶解物）加入培养液中，冲击DC。这种经过肿瘤浸出物冲击的DC即为DC疫苗。在试验DC成熟度和纯度后，将这种疫苗回输给病人。 DC也可以用肿瘤特异性抗原（肽）进行冲击。DC疫苗抗肿瘤效应已在多种肿瘤得到证实，这些肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤、黑色素瘤、肝癌、肺癌、前列腺癌和肾癌等。ProvengeTM（Dendron公司，美国）是一种疫苗原型，内含特异性抗原和GM-CSF融合蛋白。应用时，将这种抗原和融合蛋白负荷自身DC，专用于治疗前列腺癌病人。I/II期实验显示ProvengeTM 是安全而有效的。在III期双盲随机研究中，82例前列腺癌随机接受ProvengeTM ，45例接受安慰剂。结果显示低Gleeson积分病人，对照组至进展时间为9周，而疫苗注射组为16周。副反应主要为发热和寒战。 2011年诺贝尔医学奖获得者之一Ralph Steinman的贡献，就是他发现树突状细胞及其在获得性免疫中的应用。他本人应用自己设计的DC细胞疫苗治疗自己的胰腺癌，使生命延续了4年。 混合细菌疫苗 19世纪后期，Dr. William Coley，美国纽约癌症医院（后改名为Memorial Sloan-Kettering癌症中心）的一位骨科医师， 发现在一例咽喉扁桃体癌晚期患者，发生丹毒（链球菌感染）后，肿瘤退缩，并长期生存下来，从而开创了用以激发抗细菌免疫为基础的癌肿免疫治疗的历史。他将化脓性链球菌直接注射入不能切除的肿瘤内。第一个接受治疗的病人是一位17岁的男孩，患巨大腹部肿瘤。每隔几天注射一次，引起感染症状，发热和寒战。4个月后，肿瘤缩小至原来的1/5大小，7个月后，肿瘤几乎完全消失。该男孩随后一直保持健康状态，26年后死于心脏病。Coley报告了他的治疗结果，并进一步应用死亡的链球菌和沙雷氏菌混合物（Coley疫苗）治疗患者。在随后几十年内，欧美有42位医生也报告了他们应用这种Coley疫苗成功治疗的癌症病例。在1943年，美国国家癌症研究所的Shears发现，Coley毒素的生物学活性物质是脂多糖（LPS），后者是革兰阴性菌的细胞性成分。他认为，Coley毒素能诱导干扰素生成，激活巨噬细胞，刺激白介素-2产生，具有抗肿瘤效应。 实验显示，变形杆菌疫苗比之葡萄球菌抗毒素疫苗更能延长实验性肿瘤动物的生存期；复合葡萄球菌、变形杆菌疫苗能使实验性肿瘤在32-60天内完全消散。分枝杆菌疫苗（SRL172）的热灭活制剂能有效的治疗肺腺癌和肾细胞癌。减毒李斯特菌株（Lm）能激发肿瘤抗原，引起鼠肿瘤退缩，伴随强烈的抗肿瘤免疫反应。重组细菌疫苗Lm-LLO-PSA能引起移植性前列腺癌鼠的肿瘤80％以上完全消失。化脓性链球菌对同基因性胰腺癌鼠模型有抑制作用。给鼠肿瘤内或者注射链球菌，或者注射等量的对照物，接受活菌注射的肿瘤完全退缩，从治疗鼠获取的淋巴细胞能特异性识别同基因肿瘤细胞，提示呈现肿瘤特异性免疫反应。含有人绒毛膜促性腺激素（HCG）和BCG疫苗的制剂LD1-100具有免疫调节作用，能抗击人和狗的许多肿瘤。其抗肿瘤作用与长春新碱化疗相似，但无骨髓抑制副作用。 有2份临床研究评价了减毒分枝杆菌疫苗SRL172对转移性肾切除后肾细胞癌的作用。随机接受IL-2或IL-2加SRL172。两治疗组生存期均长于化疗组。一份非小细胞性肺癌的III期研究，发现热灭活分枝杆菌疫苗（SRL172）能明显改善肺腺癌患者的生存期，但对肺鳞状细胞癌患者的生存期影响不大。接受SRL172的肺腺癌患者生存期平均增加135天（P＝0.0009），4或5次注射后的生存期比之接受SRL172加化疗的病人长100天以上（P<> 上世纪90年代，上海某研究组，使用混合细菌疫苗（MBV）治疗进展性转移癌肿患者，取得较满意的结果。笔者等曾于2008年初对38例曾接受MBV治疗的进展性癌肿患者进行了随访。在接受该治疗时，所有病人的肿瘤均被认为不可切除，或已有转移，或为复发性，或接受过化疗但失败。他们接受MBV皮下注射，每周1次，连续6-18个月。随访结果见表2。生存期1-18年，28例仍然存活，无疾病复发，其余10例患者中，7例死于非癌肿相关性疾病，1例死于不明原因，1例死于新发生的胰腺癌，仅2例死于癌肿复发。另外，有15例进展性癌肿患者仅接受5年随访，但在随访期均生存。这些患者的肿瘤包括胃癌、贲门癌、结直肠癌、肺癌（NSCLC）和乳腺癌等。上述初步的实践显示MCV能有效地延长进展性癌肿患者生存期。 肿瘤癌血管介入治疗（CVI） 这是一种应用小剂量化疗药物达到最大局部抗癌浓度的新型介入技术。采用特殊工艺，将多种化疗药物配成纳米或小微米级的微小颗粒，再按介入法超选择插管到肿瘤供血动脉内给药。这种化疗药物微小颗粒将选择性地渗透到肿瘤组织内并保持长时间高浓度。其原理是：肿瘤毛细血管内皮细胞间有很多缝隙，而正常毛细血管内皮细胞间是紧密连接的。这样，介入法超选插管注入的纳米化疗药颗粒渗透到肿瘤组织间隙内，引起组织渗透压增高，导致肿瘤毛细血管动脉端和静脉端压差消失，肿瘤毛细血管血流停止，颗粒物质在肿瘤组织内移动缓慢，从而使化疗药物较长时间滞留于肿瘤组织内。而到达正常毛细血管内的化疗药则由于纳米级的颗粒过小，不会引起毛细血管栓塞，随血流流走，加之化疗药用量极微，故不会对正常组织产生过多损伤，全身副作用非常小。 假定一位60kg体重的肺癌患者，肿块重量为50g（0.05kg）：全身静脉使用奥沙利铂150mg，则粗略计算肿瘤组织最多得到0.125mg，其余则分布于全身其他组织或血流中， 如采用本法，用1/10的剂量，即15mg奥沙利铂动脉超选择插管局部给药。假设2/3剂量的药物随血流流失于体循环中，而1/3剂量按照上述原理停留于肿瘤组织内较长时间。50g的肿块得到5mg奥沙利铂，即肿瘤组织内化疗药量为静脉给药的40倍（5mg=0.125mg X 40）（图3）。  冷冻消融(CSA 别称：氩氦刀疗法) 冷冻治疗是一种局部疗法，但与其他消融方法不同，不仅能原位消融瘤组织，且能激发全身抗肿瘤免疫，消除残存的或转移性病变，减少或预防复发，在理论上能延长患者生命。 实验研究显示，冷冻治疗后机体产生抗肿瘤抗体；冷冻原发肿瘤可遏制继发性肿瘤生长及转移被冷冻的实验肿瘤，残存的病灶周围有反应性肉芽形成，有新生毛细血管，富含肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）、浆细胞、单核细胞和巨噬细胞等。此种肉芽组织由抗癌性间质反应形成，具有抗肿瘤免疫的特征。 肿瘤冷冻治疗后免疫反应加强可能由于（1）肿瘤抗原的激发及暴露，细胞表面抗原发生质和量的变化，包括细胞表面膜蛋白的浓度增加，细胞表面蛋白组分变得较均质化，高分子膜蛋白去聚合化或裂解为小分子膜蛋白，后者能增加膜蛋白末端序列抗原决定簇的浓度，去除抗原决定簇的空间障碍而增加抗原的利用度；（2）抗肿瘤性细胞毒性抗体产生；（3）诱发细胞毒性T联合免疫。 1980年以来，陆续有报告前列腺癌、口腔癌、直肠癌和乳腺癌冷冻治疗后出现免疫反应。前列腺癌冷冻治疗后，可观察到转移性病灶的消散。转移性肺癌经冷消融治疗后，转移可得到遏制。类似现象也见于转移性肝癌和恶性黑色素瘤。Suzuki报告8例Ⅳ期乳癌患者，其原发性肿瘤接冷消融后，8例中2例的远处转移（包括区域淋巴结、对侧乳腺转移和胸膜渗液）消失。在其他类型肿瘤冷冻治疗后也观察到类似情况。 Tanaka报告10例黑色素瘤接受冷冻治疗后，4例（Ⅰ期～Ⅳ期）长期生存，无复发与转移，其中2例生存长达20年以上。有一例患者，76岁，女性，上腭部黑色素瘤Ⅲ期o将肿瘤的大部分予以冷冻。1年后，上腭与口咽部残存的黑色斑块相继自发性消失。13个月后，给予双侧颈部淋巴清扫，未见转移。另一例 71岁，男性，左足底Ⅲ期黑色素瘤，主要病灶冷冻治疗后，卫星灶相继消失。病人无病生存8年，左下肢也得以保留。 冷冻对肝癌患者能达到延长患者的效果。周信达等报告235例肝细胞癌患者，接受手术中冷冻治疗后，１、３、５年生存率分别达到78.4%、54.1%和39.8％,优于单纯手术切除者。我们主要应用经皮冷冻治疗的原发性或继发性肝癌患者，生存率远超过一般化疗的治疗效果（表7）。有的巨大肝癌患者经冷冻治疗后，已无病生存8年以上。 进展性胰腺癌的治疗目前主要依赖化疗或（和）放疗，1年存活率仅10-20%。我们应用冷冻加125碘粒子植入治疗49例局部进展性胰腺癌，中位生存期16 月，6、12、24和36生存率分别为95％、63％、23％ 和9.5%，有8例生存24个月以上，有一例无病生存4年。 非小细胞性肺癌一旦失去手术机会，预后甚差。我们应用CT引导下经皮冷冻治疗1120例，其中840例接受随访，5年生存率23％。  HCC：肝细胞癌；NSCLC：非小细胞性肺癌 冷冻对进展性乳腺癌能延长患者生存期。Tanaka报告52例不能切除性乳腺癌接受冷冻治疗，3和5年存活率均为40%。2001年7月至2005年12月期间，我们对42例进展性乳腺癌作了经皮冷冻治疗。1、2、3和4年存活率分别为72%、64％、53.5％和45.5％。有一例手术后复发性乳腺癌患者，伴脊柱转移引起下肢截瘫，给予乳腺内瘤灶冷冻治疗，一个月后，截瘫消失，患者迄今健存已4年7个月。恶性骨和软组织肿瘤冷冻治疗后产生抗肿瘤免疫也已得到证明。 结论：“3C+P”肿瘤治疗模式 对于进展性肿瘤患者，尤其曾接受过常规治疗者，化疗，不管是“老药”抑或“新药”，均不能有效延长患者生存期；免疫治疗已被认为是肿瘤的第四大疗法，方法甚多，可诱导癌细胞休眠，让患者长期无病生存或带瘤生存，有很大应用前景；冷冻是消融治疗的重要手段，可在手术中应用，也可在影像技术引导下经皮应用，既可局部消除肿瘤，又能激发全身抗肿瘤免疫，从而为患者长期生存创造条件；肿瘤癌血管介入疗法是一种副作用甚小的局部疗法，兼有区域化疗和微血管栓塞的优点，可用以消除微小的瘤灶，作为在冷冻治疗基础上进一步消除肿瘤或减少瘤负荷的手段之一。 将冷冻消融（cryoablation, CRA）、肿瘤癌血管介入（cancer microvascular intervention, CVI）和联合免疫疗法（combined immunotherapy for cancer，CIC）结合起来，根据患者具体情况，个体化应用(personalized cancer therapy,P)，形成“3C+P”治疗模式（图1），实施局部治疗和全身治疗相结合，可作为治疗进展性肿瘤，让患者长期生存的重要策略。  |
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