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首先讲一个真实的小故事。20多年前，一位心灵很美的好人看到我这个落魄至极的困难户孤苦零丁，顿生恻隐之心，于是决定行善同意给我介绍对象。好人问我：“你想要一个肥的，还是想要瘦的？”在她看来，我的条件实在是差中的极品，只能从两个痛苦的极端中寻求残余的选择。当时我还是斗胆有点想法，便弱弱地问道：“您看，还有没有可能帮我找个半肥瘦的？” 毫无疑问，这几年中国庞大的研究生军团为国外一大堆五花八门的所谓SCI杂志贡献越来越海量的Meta分析医学论文。作为事实，我们不得不承认，这些Meta论文中的99%是挣工分的“温饱型物资”，大多数不值得太当回事。几乎所有的作者包括我本人都是在对Meta分析的原理和流程一知半解的情况之下照葫芦画瓢写出那样的论文来，而这样的论文居然很容易发表。 现在该到严肃反思这个问题的时候了。 任何一项临床研究都必定存在这样或者那样的不足，几乎没有一项随机对照试验（RCT）可以完美。原因很简单，因为研究对象是人，受试者的利益必须得到尊重，不可能完全“科学”地想怎么样就怎么样。有人提出要比较某一项RCT与某一项Meta分析的优劣时，人们应该对这个临床问题的背景有所了解。如果前者被纳入了后者，那么很显然，后者的证据可能优于前者。再譬如说，拿一篇5年前发表的Meta论文来和上个月发表在Lancet上RCT论文相比，这样的比较是没有意义的。 高水平的Meta分析论文是将所有同类RCT研究的个体资料集中起来进行整体统计学处理，亦即所谓的Meta-analysis ofindividual patient data from randomised trials。这样的证据肯定会比其中每一项RCT的结论更值得信赖。NEJM发表过的几篇Meta论文全是这样的分析，Lancet和JAMA发表的也很多如此。 尽管针对RCT和Meta分析的争论从来就不曾停止过，但在此之前，Meta分析结果往往被当作制定诊治指南的最高级别的证据（Ia或A1），甚至高于多中心大样本的RCT结果（Ib或A2）。情况发生来了变化，今年更新的关于慢阻肺定义、管理和预防的全球策略（GOLD）将论文作为证据的分级方法与其他场合明显有别。 新的GLOD将证据分为4级：A级为设计良好的大样本RCT结果；B级为小样本RCT结果、或大样本RCT的事后或亚组分析结果、或Meta分析结果；C级为非随机试验或观察研究结果；D级为专家组的讨论共识。也就是，越来越多的专家已经不怎么看重Meta分析结果，其证据级别不再能够与多中心大样本的RCT提供的证据相提并论，只能沦落到与小样本RCT为伍了。 看来不太可能全面否定所有的Meta论文。老外也要讨生活，他们如今谋生的手段又多了一招，就是搞花样繁多的垃圾SCI杂志来赚中国人民的血汗钱，他们的目标定位非常精确：作者和读者均以中国人为主。糟糕的是，在现行的科技评判机制之下我们所有的人对此都束手无策，而且还必须趋之若鹜。 如果要问我如何才能够在呼吸主流杂志发表Meta论文，我只能说出我个人的体会：首先，要Meta分析的临床问题具备足够的重要性；其次，结论明确，能够指导当前的临床实践；第三，纳入Meta分析的论文要达到一定的数量要求；第四，论文撰写符合Meta分析的规范。 或许我本人往后也还会写Meta论文，但论文只能发表呼吸领域的主流杂志，不能再像从前那样饥不择食。我说的主流杂志是指Blue Journal、Thorax、Chest和Eur Respir J等4终。如果论文写出来之后被这些杂志轮流退稿，其结局只有一种：付之一炬。 2011年12月17日 武汉 |
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