【病例分析】脊柱椎体压缩性骨折处理原则

 病 史

主诉：反复腰背痛2年余，加重2周。

现病史：患者，男，90岁。患者于2年余无明显诱因下出现腰背痛，酸胀不适，活动加重，平卧可缓解，曾到当地医院就诊。DR片提示：L1-L3陈旧压缩性骨折。经口服药物及物理治疗后好转出院。今2周前再发腰背痛加重，病情加重以来患者紧张不安，不敢下床行走，卧床不起，日常生活不能自理，为求康复治疗，以“腰椎压缩性骨折”收入院。

既往史：长期高血压、2型糖尿病、吸烟史。

体格检查：神清，精神一般，四肢无畸形，活动自如。圆背畸形，腰背部左侧肌肉紧张，L1-L3棘突旁、棘间压痛，无叩击痛，腰部活动受限，以前屈后伸明显。四肢肌力正常，四肢及躯干感觉正常。膝、跟腱反射对称引出，病理征（-），Berg平衡量表患者不配合。

VAS评分：4分。Barthel 指数70分。

实验室与影像学检查

诊断：

• 腰背部疼痛：压缩性骨折？脊柱不稳？小关节综合征？

• 腰椎压缩性骨折

  （L1-L3，双凹型骨折，3级）
  

• 骨质疏松症

• 结节性甲状腺肿

• 高血压病3级（很高危组）

• 二型糖尿病

 讨论点：

1. 椎体压缩性骨折的处理原则？

2. 椎体压缩性骨折微创治疗方式？

   适应症及禁忌症？

3. 椎体压缩性骨折手术治疗原则？
   

关于脊柱椎体压缩性骨折

概述：

 一般伴发骨质疏松症，是骨质疏松的严重后果；好发于胸腰连接处，L1＞T12 ＞L2＞T11 ＞ L3；这是由于这些平面刚好处于稳定的胸椎和高度灵活的腰椎的转接处。

Denis 三柱理论：

Genant 椎体畸形系统：

压缩性骨折分类：

病因学:

• 病因学

• 骨质疏松症；

• 外伤；

• 骨肿瘤；

• 代谢性疾病；

• 药物源性（糖皮质激素）
  

症状体征

• 腰背痛、放射痛

  胸椎、胸前区或肋弓

  腰椎、腹前区、股神经或坐骨神经

• 后凸畸形、矢状面失衡

• 慢性疼痛、身高下降、背肌痉挛和抽搐

  骨折部位以下棘旁疼痛及压痛

• 呼吸功能障碍、失眠和抑郁症等
  

压缩性骨折影像学检查：

X线：

CT：

MR：（脂肪抑制像）

新鲜骨折、肿瘤或椎体内脂肪岛

骨折疏松检查：

双能X线吸收仪：
诊断骨质疏松症公认的金标准 测量腰椎和髋部的骨密度。

正 常: T值≥–1
骨量减少: –2.5<><>
骨质疏松: T 值≤–2.5
严重骨质疏松: T 值≤ –2.5 ，
伴有一处或多处非暴力性骨折

临床测量：Cobb角

· Cobb角＞10°，提示局部侧凸。
· 10-15°，保守对症治疗；
· 20-40°，支具治疗；
· 40-50°，手术治疗。

鉴别诊断：

治疗方案：

• 保守治疗

• 介入治疗

• 手术治疗

• 所有治疗都需要结合抗骨质疏松治疗
  

•  一般适用于轻度压缩性骨折，即椎体高度下降＜25%，稳定性骨折。

• 限制活动、卧床休息，一般需要8周。

• 止痛药物治疗

  非甾体抗炎药（抑制骨愈合）、肌肉松弛剂、阿片类药物。降钙素及双膦酸盐可有效缓解骨质疏松相关性疼痛。
  

综合康复治疗方案：

• 疼痛治疗：手法治疗、冷热疗法、电疗、针灸；

• 肌力训练：主要集中后背肌群稳定性训练；

• 运动与姿势再教育；

• 预防跌倒；

• 肌内效贴；

• 营养支持。
  

肌內效贴：

支具支持：

硬质背部支具：佩戴6个星期（步行时）；
软质背部支具：每日2小时，一直持续24周。

介入治疗：

早期微创手术是OVCF治疗的最佳方法：

经皮椎体成形术（PVP）：经皮穿刺椎体内注入填充剂进行椎体强化

经皮椎体后凸成形术（ PKP ）：先用球囊或其他机械装置撑开压缩的椎体，使后突畸形得到部分或完全纠正后，再注入填充剂进行椎体强化（称为后凸成形术）。

 适应征：

• 保守治疗失败：保守治疗后患者仍持续性疼痛致不能行走长达24h；
  

• 患者不能耐受保守治疗：止痛药物导致便秘、过度镇静等不良反应；

• 肿瘤所致的压缩性骨折；

• 临床症状+影像学支持

并发症：

经皮椎体成形术（PVP）

• 禁忌：上胸椎超过50%，腰椎超过75%；

• 穿刺途径：通常选用椎弓根途径；

• 不宜追求骨水泥充填量或完全充满椎体

• 不追求双侧，应力求单侧手术，减少手术时间及手术风险

  
  

• 术后2h内保持仰卧位

• 每隔15min检查一次患者生命体征、感觉和运动功能

• 术后2h内没有出现不适，可坐起，可出院，但仍应有人监护24h

• 3个月内避免负重或弯腰捡物，下地行走时佩戴腰围。腰背肌锻炼，如仰卧挺腹等。严重的功能障碍、肌肉痉挛或无力，可理疗。
  

•  穿刺途径：通常选用椎弓根途径；

• 不追求双侧，应力求单侧手术，减少手术时间及手术风险

• 缓慢、逐步扩张，每次增0.5mL

• 扩张过程须在视觉和双手感觉控制下，球囊所用液体量为骨水泥的估值。每侧约3mL，总量约6mL。

• 术后处理痛PVP
  

 适应症：

• 椎体下降高度大于50%以上
  （一般波及2个柱，造成脊柱不稳）；

• 造成神经缺损症状：神经麻木疼痛、四肢无力和大小便。

• 功能障碍等。

• 椎管狭窄＞30%。