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张仲景通过桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤的应用告诉我们：即便只是增加一味药物的用量，就能变化出一首新的方剂，用来治疗一种新的疾病。桂枝加桂汤为奔豚而设，变化如此之小，而主治迥异，其病机与桂枝汤证究竟有何差异，这是一个值得探讨的问题。下文将从分析三焦实质入手，揭示桂枝加桂汤证的形成机制。 1三焦内涵沿革 三焦，在中医学中是一个既重要又复杂的概念，其内涵既有三焦腑、三焦分部、三焦辨证的演变，也存在有形与无形之争。 三焦之名，始见于《内经》。书中描述的三焦，主要是作为一个腑来看待的。《灵枢·本输》说：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六腑之所与合者。”同时，《内经》也有三焦分部的含糊描述。《灵枢·营卫生会》说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。” 张仲景主要将三焦作为一个腑来看待。《金匮要略》首篇说：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之纹理也。”从这段论述来看，作为一个主宰津液运行的腑，三焦参与了整个气血津液的输布代谢。同时，张仲景已经开始使用三焦分部来分析疾病。《金匮要略·五脏风寒积聚病》不仅描述了三焦竭部：“问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳。下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。”还描述了三焦各部有热的特征：“师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。” 叶天士在创立卫气营血理论阐明温病病机的同时，还提出了三焦辨证诊治温病的观点。在此基础上，吴瑭提出了著名的三焦辨证纲领，以三焦为纲，以概括温病的病位、病性以及温病的传变规律。其与卫气营血辨证理论关系密切，共同构成了温病学特有的辨证理论体系。值得注意的是，这里说的三焦更多的不再是空间的概念，而是时间的概念，重点在于对温病进行分期。 三焦无形之说，肇始于《难经》。《难经·二十五难》说：“心主与三焦为表里，俱有名而无形。”从表面上看，《难经》否定了《内经》的三焦有形之说，其实不然。此处的心主、三焦指的是心-血脉-血系统和三焦-水道-津系统，它们的中枢心脏、三焦是有形的，而占主体的分支部分的确是无形的。后人不明白这个道理，反而生出了无穷的争议，毫无必要。 2三焦腑的实质 在展开分析之前，我们首先要说明的是：真正值得探讨的是三焦腑，而它既然是六腑之一，必然是有形质的。其实，“焦”的名称，以及《内经》《类经》对三焦的描述，已经清晰地告诉了我们这一点。焦，古作“膲”。高诱注《淮南子·天文训》膲字为“肉不满”。不满之处，不是间隙，就是通道。前者为腠理，后者包括三焦。部位方面，“孤之府”，言其与其他脏器较为疏离；“大府”，言其覆盖面广大。功能方面，“决渎之官，水道出焉”，言其为水道系统的中枢，宛如血脉系统中的心脏。关系方面，“化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身”，通过辅助心-血脉-血系统，对于维持体液的正常运行起着重要作用。 以上种种线索都指向了现代医学中的淋巴系统。章太炎认为，三焦相当于淋巴系统。准确地说，三焦为淋巴导管，水道为各级淋巴管，津为淋巴，从而形成三焦-水道-津的体液系统。淋巴导管分为胸导管和右淋巴导管。前者长30~40cm，管径约3cm，由下向上，贯通体腔，收集约3/4的淋巴，注入左静脉角；后者长1~1.5cm，管径约2cm，收集约1/4的淋巴，注入右静脉角。淋巴导管，尤其是胸导管，与中医学描述的三焦（主水道，上注于肺脉）极为接近。 在体液的认识方面，中医学的血、津、液三分，类似于现代医学的血、淋巴、组织液三分。血液由动脉端传输到毛细血管网，外出进入组织间隙（腠理），发挥营养滋润的作用。在被利用之后，多余的体液直接被人体排泄，即汗液；对人体有用的部分则主要经静脉端注入毛细血管网，重新吸收利用。淋巴系统存在于高级的生命体当中，是组织液向血液回流的一个辅助系统。淋巴回流的速度虽较缓慢，但在组织液生成和重吸收的平衡中起着重要作用。毛细淋巴管以稍膨大的盲端起始于组织间隙，彼此吻合成网，并逐渐汇合成大淋巴管。全身的淋巴液经淋巴管收集，最后由右淋巴导管和胸导管流入静脉。因此当需要回收的体液超过了静脉毛细血管的回收能力，体液就会进入毛细淋巴管（水道），由三焦最终再进入血脉。这就是三焦-水道-津系统，也即淋巴系统的存在意义。综上所述，进入腠理的体液最终有3个去向：其一，由玄府排出体外；其二，由心-血脉-血系统回收；其三，由三焦-水道-津系统回收，汇集到三焦后仍注入血脉。在各个系统的协作之下，血、津、液三者同源互化，运行不息。 3桂枝加桂汤证的形成 关于桂枝加桂汤证，虽《伤寒论》《金匮要略》各有一条原文，但记载基本一样：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”至于奔豚的形成，《内经》已经认为与肾有关，《难经》更是直接将其作为肾积：“肾之积，名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已。”后人大多秉承这一观点，进一步解释为心肾不交，桂枝加桂汤则为心阳虚而设。 不管从哪个角度看，这种认识都是有问题的：其一，以方测证，张仲景治疗奔豚的3首经方，桂枝加桂汤、苓桂甘枣汤、奔豚汤，都很难和肾，也包括心扯上关系；其二，奔豚是津液输布障碍所致，而肾主管的是津液代谢；其三，奔豚的预后较好，而心肾疾病的预后较差，所谓“心部于表，肾治于里”“治五脏者，半死半生也”。 “烧针”即温针灸，是火法的一种，主要用来发汗，其原理是通过外热助长人体的阳气，再由阳气蒸腾体液到体表而作汗。如果在发汗过程中先是“烧针”令腠理骤开，又“针处被寒”令腠理骤阖，就可能导致腠理开阖失司，进而营卫失调，已经到达体表的体液则淤阻在腠理之中。此时，随着腠理骤阖，玄府途径关闭，体液外出不得，故“核起而赤”。虽然血脉的静脉端可以帮助一部分体液回收，但是体液量过大，血脉的负荷又有限，只能借助水道的盲端，才能实现完全回收。这又导致由水道到三焦，再由三焦到肺脉的体液量过大，管道内的压力也过大，患者就会出现明显的“必发奔豚，气从少腹上冲心”“发作欲死”的感觉。一旦体液完全进入肺脉，三焦中的压力减轻，则“复还止”症状减轻。 4桂枝加桂汤法的启示 在桂枝加桂汤方后有按语：“所以加桂者，以能泄奔豚气也”。此语可能出于王叔和。由此，桂枝多了一个新的功效：平冲降逆。可是，反观桂枝加桂汤证奔豚的发生，是当汗出而不汗出，体液由三焦-水道-津系统回收所表现出的现象，是不需要“平”和“降”的。 病在表，采用药物或火法发汗，是正确的选择。针对烧针被寒，核起而赤，并发奔豚，张仲景的治疗体现的是从治的思路。首先，采用灸法。灸法也是火法的一种，延续之前的烧针发汗，并更加有力。同时，灸法取用方便，简便易行，长于救急，先药物一步，“可驱寒通阳，使阳气通畅，药力则更好地发挥作用”。其次，采用桂枝汤。虽然主症是奔豚，但本质上仍然是腠理骤然开阖，营卫失调所致，故治以桂枝汤益营疏卫，平调阴阳。也就是说，桂枝汤既可以调节腠理的开阖以解肌发表，也可以调节三焦的开阖以缓和奔豚之气。其三，重用桂枝。桂枝味兼辛甘，既补且通，温经通阳，重用桂枝不但可以加强桂枝汤的解表作用，还能加快体液的回流速度，消除奔豚发作欲死之苦，可谓一举两得。因此，所谓的桂枝平冲降逆，其实还是温经通阳作用的体现。 综上所述，不论是主治病机，还是组方思路，桂枝加桂汤与桂枝汤并无本质区别。由于卫气郁闭较甚，对于津液输布的影响更显著，故重用桂枝，加强温阳化气行水的作用。在治疗疾病的过程中，张仲景强调因势利导，改邪归正，这是比祛邪扶正更加高明的思路，值得我们借鉴和弘扬。 |
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