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一、参保范围及筹资标准：我县行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员，具体包括农村居民和城镇非从业居民（含大中专学生、中小学生、学龄前儿童、婴幼儿）以及国家、省、市规定的其他人员。2018 年按每人 180 元标准缴费，其中大中专院校、中等职业学校学生及中小学在校学生参保按每人 100元标准缴费。登记缴费期为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日，参保人员按年度一次性缴清参保费，于次年 1 月 1 日至 12 月 31 日享受城乡居民医保待遇。 二、医保不予报销的范围：应当由公共卫生经费负担的；非定点医疗机构就医的；自杀、自残（精神病除外）的；斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；出国出境就医的；非治疗性的整容、美容、矫形、胚胎移植、保健、按摩、减肥、增胖、增高等发生的非疾病类治疗费用；突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；按有关规定不予支付的其它情形。 三、报销标准： 住院报销：参保人员住院治疗，符合“三个目录”的医疗费用按下列标准报销： （1）在本市一级（或相当一级）定点医疗机构住院的，起付线为 200 元，起付线以上部分费用按照 90%比例报销，单次封顶线为1 万元。 （2）在本市二级（或相当二级）定点医疗机构住院的，起付线为 400 元，起付线以上部分费用按照 80%比例报销，单次封顶线为2 万元。 （3）在本市三级（或相当三级）定点医疗机构住院的，起付线为 800 元，起付线以上部分费用按照 70%比例报销，单次封顶线为3 万元。 （4）在市外三级定点医疗机构住院的，起付线为 3000 元，起付线以上部分费用按照 60%比例报销，单次封顶线为 3 万元；在市外二级定点医疗机构住院的，起付线为 1000 元，起付线以上部分费用按照70%比例报销，单次封顶线为 2 万元；在市外一级定点医疗机构住院的，起付线为 500 元，起付线以上部分费用按照 80%比例报销，单次封顶线为 1 万元。 参保人员各项基本医疗保险报销叠加后，基本医疗保险报销额不得超过医疗总费用的 90%，住院医疗费用年度累计补偿金额不超过 10 万元。 门诊报销：普通门诊每人每年补偿最高额度为50元，年度不结转；普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡（社区）、村定点医疗机构均为100%，当日每人门诊补偿封顶额为50元，现场予以补偿。 四、重大疾病报销政策： 51 种重大疾病实行单病种限额费用管理，按合规医疗费用的 75%补偿，不设起付线，不计入当年住院医疗费用报销封顶线计算基数。建档立卡贫困人口和妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院合规费用报销比例在基本补偿标准基础上提高 10%， 51种重大疾病：1、急性早幼粒白血病（≤18岁的儿童）、儿童低危急性淋巴细胞白血病（≤18岁的儿童）、儿童中高危急性淋巴细胞白血病（≤18岁的儿童）2、儿童单纯性先天性心脏病（≤18岁的儿童）、儿童复杂性先天性心脏病（≤18岁的儿童）3、中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）4、乳腺肿瘤（四级手术）5、宫颈肿瘤（四级手术）6、重性精神病,精神分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟滞7、血友病8、慢性粒细胞白血病9、肺部肿瘤（四级手术）、支气管肺癌10、食道肿瘤（四级手术）11、胃部肿瘤（四级手术）12、急性心肌梗塞（介入）13、脑梗死、脑出血14、结肠肿瘤（四级手术）15、直肠肿瘤（四级手术）16、儿童脑瘫,重度患儿（≤18岁以下）17、肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）18、胰腺肿瘤（四级手术）19、恶性淋巴瘤,（普通放、化疗）20、胆囊恶性肿瘤（四级手术）、胆管恶性肿瘤（四级手术）21、多器官功能障碍综合症（MODS）22、肝硬化（失代偿期）23、急性重症胰腺炎24、甲状腺肿瘤（四级手术）25、卵巢恶性肿瘤（四级手术）26、脑肿瘤（四级手术）27、前列腺肿瘤（四级手术）28、骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）29、子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）30、先天性心脏病（成人）（四级手术）31、膀胱肿瘤（四级手术）32、主动脉夹层和主动脉瘤（介入）、单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）、下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入）33、极低出生体重儿34、超极低出生体重儿35、重症肺炎36、休克37、儿童哮喘持续状态（≤18岁的儿童）38、妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）39、产后出血（介入手术）40、胎盘植入（,完全性前置胎盘）41、急性肾功能衰竭42、慢性肾功能衰竭43、肾脏肿瘤（四级手术）44、妊娠期血小板减少症45、人工关节置换术（单侧）46、病毒性脑炎（重症）47、化脓性脑膜炎（重症）48、头颈部恶性肿瘤（四级手术）49、肾上腺肿瘤（四级手术）50、新生儿先天性消化道畸形、51、克山病。 五、转诊转院制度： 除分级诊疗病种外的住院患者，住院治疗实行首诊负责制，首次接诊医院要认真负责地为入院城乡居民提供诊疗服务。需转诊至其他相关医院治疗时，须向参保患者说明情况，由参保患者本人申请，医院办理相关手续后，方可转往相关医院就医。急、危、重症患者可以就近选择定点医疗机构就医，报销时只需提供急诊证明。在外探亲期间或外出务工等长期异地居住参保人员，不符合异地就医直接结算的患者，因患突发性疾病需在所在地定点医疗机构救治时，要在入院 5 个工作日内告知参保县的健康保障机构办理住院登记手续，报销时需提供务工证明或暂住证明，否则医保基金不予支付。申请报销医疗费时须提供住院发票、诊断证明、出院证明、费用清单及身份证、病历复印件等资料。 六、异地就医报销制度： 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员4类参保人群，可以执行跨省异地就医住院医疗费用直接结算，但需到县健康保障局办理异地就医备案登记，办理时需要提供以下材料：本人《户口簿》或暂住证或临时居住证复印件一份，本人社会保障卡或金穗惠农卡（正反面）复印件一份，如需委托人签名，需提供参保人签名的委托书等资料。 |
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