弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL） 是一种高度异质性的非霍奇金淋巴瘤，表现为弥漫结构、成熟B细胞表型以及大细胞形态，伴随有多个亚型和遗传图谱。不同亚型具有各自独特的生物学特性，对于指导临床预后有着重要意义。 一、根据DLBCL细胞来源的分型 在细胞克隆演变过程中，基因变异不断积累，产生了特异性表达肿瘤生物学的基因表达谱。基因表达谱技术可以帮助研究人员更准确地判定细胞来源，通过分析B细胞分化不同阶段或者共同表达的特定转录标志物进行分型。2000年Alizadeh等人首次对于DLBCL的基因表达谱进行研究将其分类为生发中心B细胞（GCB）及活化B细胞（ABC）两种亚型，后续Rosenwald对其进行补充加入了“未能确定细胞来源的第三种类型”，开启了对DLBCL治疗的新思路。 基因表达谱的常用方法是从冷冻组织中提取RNA做微阵列分析，然而因其价格昂贵，并不是每位患者都可以承担。于是，免疫组织化学技术得以广泛应用。最常用的是 Hans分类，后来在Hans分类基础上又增加了GCENT1和FOXP1。 在基因分型技术应用于临床以前，仍然使用免疫组化（IHC）为基础的分类法，缺点是难以准确判断ABC型。 2017年ASH会上Abstract 416 从GELA/LYSA和LNH01-5B/03-B研究中检测1843例初发CD20+DLBCL患者的标本，提出了准确性更高的基于IHC的分类法：以GCB标记CD10为标杆，结合三种ABC标记（MUM1，FOXP1和IGM）进行判断，比如CD10阴性并且≥2个ABC标记则归为ABC型，具体请参考下表。 总体来看，这种新方法的准确性达93%，相比传统Hans法分类的ABC和GCB，新方法对PFS和OS的预测效用均更好（新方法vs. Hans法：HR for PFS=2.0 vs. 1.74; HR forOS=1.95 vs. 1.87）。 总结：GCB和ABC亚型在染色体突变，信号通路的激活以及临床预后方面存在差异，GCB型DLBCL患者总生存率高于ABC型DLBCL。值得注意的是，这两组分型与DLBCL分子分型和治疗方法的选择并没有“必然联系”。 免疫组化方法有一定的局限性。Scott等提出了一种在FFPE样本中检测特定RNA表达来判定DLBCL细胞起源的方案，即Lymph2Cx分析法。该方法以Nanostring技术为基础，利用51个FFPE活检组织建立了基于20个基因的细胞起源分析法。并利用另外68个FFPE样本进行了验证，二者达到了95％的一致性。Lymph2Cx分析法和传统基因芯片表达谱的结果高度一致。lymph2cx准确而快速的优势，有望使其成为替代免疫组织化学的新方法。 NanoString数字化基因分析系统是最新的多重基因定量检测技术。此技术可直接检测条形码探针标记的单个mRNA转录子，并通过数字计数进行定量。仅需100 ng的RNA即可对逾八百个特异的mRNA转录子进行准确的定量，且无需酶促和扩增过程。其检测的敏感性和准确性与实时荧光定量PCR(QPCR)技术相当。此外该技术有效的克服了FFPE样本所提取RNA的低质量问题。 二、根据DLBCL细胞共识集群的分型 分型的方法对治疗方案的有效选择至关重要，不同亚型对治疗的反应可能截然不同。一些研究者认为细胞来源的分型并没有阐述肿瘤细胞生物学特性。 因而有研究人员提出不使用细胞来源的方式对DLBCL进行分型，而是利用共识集群和综合基因分析方法来确认DLBCL未知的生物异质性，并给出肿瘤分型。通过比较DLBCL基因标志物，运用全基因组阵列以及多聚类算法，得出肿瘤细胞内本质区别的几个分型。 细胞共识集群（consensus clusters）分类法：该方法将DLBCL分为三个个类型。 1 氧化磷酸化型(oxidative phosphorylation，OxPhos)，表现为基因上显著地富集了氧化磷酸，线粒体功能以及电子传递链 。 氧化磷酸化型DLBCL并不表现为激活/功能性BCR信号通路，氧化磷酸化标志物可能是线粒体营养代谢过程中发生改变的一些分子类型，这些分子可以清楚的显示氧化磷酸化过程在DLBCL分型中的功能。氧化磷酸化型DLBCL细胞的基础氧消耗量（OCR）明显高于非氧化磷酸化型DLBCL。编码电子传递链复合物组成成分的基因在氧化磷酸化型DLBCL中选择性上调，说明相比于其他DLBCL组群，在线粒体氧化代谢过程中存在潜在差异。氧化磷酸化－DLBCL型的蛋白酶体亚基表达上升，可以调控线粒体膜电位和细胞凋亡。这种类型的DLBCL可能对蛋白酶体阻断剂或bcl－2家族抑剂敏感。 2 B细胞受体／增殖集群（B cell receptor/proliferation）型。表现为编码BCR信号通路组成部分的基因上调和B细胞受体阴性的DLBCL。 BCR－DLBCL表达更多的细胞周期调节基因如CDK2和MCM（微小染色体维持蛋白缺乏）家族成员，DNA修复基因如PMS2家族成员以及H2AX等，以及B细胞重要的转录因子包括PAX5、OBF1、E2A、bcl－6、STAT6和MYC。在临床试验中，Bruton酪氨酸激酶抑制剂依鲁替尼（Ibrutinib），以及PI3Kδ抑制剂Idelalisib的发现使B细胞恶性肿瘤治疗发生重大转变。 3 宿主应答(host response,HR)型.主要表现为活跃的宿主炎性浸润。 HR－DLBCL的细胞表面标志物通过宿主反应获得，并不是肿瘤自身的基因探针富集分析得到的，HR分型高表达Notch2（表示成熟B细胞发育的特定阶段的分子标志物），这一集群富有T细胞介导的免疫反应以及经典的补体途径，并且HR－DLBCL年龄较其他几种分型轻。HR－DLBCL型可能对免疫调节方法更加敏感如来那度胺，PD1抑制剂。 总结：细胞起源和细胞共识集群分类系统都是高度可重复性的，二者之间没有重叠体系，这说明它们涵盖了DLBCL的不同生物学信息。细胞共识集群分类法对疾病的复杂程度又有了进一步的认识。 三、基于基因测序方法新的分型 2018年4月发表于著名的《新英格兰医学杂志》的研究，该研究共纳入574例DLBCL的活检病例，并通过外显子测序及转录组测序、基于芯片技术的DNA拷贝数分析、有针对性的扩增子测序等方法对372个基因进行了分析，希望检出有重现性异常的基因。根据该研究设计的方案，研究作者确定出DLBCL四个主要遗传学亚型，并分别将其命名为： MCD型（同时出现MYD88L265P、CD79B的突变） BN2型（具有BCL6融合与NOTCH2突变） N1型（具有NOTCH1突变） EZB型（具有EHZ2突变及BCL2易位） 这四种亚型之间的遗传学标记不同，且对免疫治疗及化疗的反应也有所不同：BN2型及EZB型疗效较好，而MCD型和N1型预后较差。遗传学通路分析表明MCD型和BN2型DLBCL与“慢性活化型”B细胞受体信号通路有关，而该通路与疗效欠佳有关。具体分型见文章：《新英格兰医学杂志》新鲜出炉：DLBCL基因分型和病理机制。 四、 DLBCL的特殊分型 由染色体或FISH技术检测淋巴瘤细胞有C-MYC基因易位，同时伴BCL-2基因易位或/和BCL6基因易位。这种病例预后较差，中枢神经系统复发率较高。同时也发现这种类型90%只发生于GCB型DLBCL，具有高复发的危险。但是当MYC异位位于非IgH链或者MYC和bcl－2蛋白表达水平较低时，疾病的恶性程度会降低。 经免疫组化检测，同时伴有MYC和BCL2蛋白表达的DLBCL，占新诊断DLBCL的21%-34%，non-GCB中占30%-40%，主要见于DLBCL-ABC亚型，R-CHOP治疗后结局不良，且为独立的预后因素。 五、基于临床及病理类型分型 富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤 原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤 原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型a EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型(原老年性EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤)a EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡a 慢性炎症相关弥漫大B细胞淋巴瘤 淋巴瘤样肉芽肿 原发纵隔(胸腺)大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK+大B细胞淋巴瘤 浆母细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 HHV8+弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型 伯基特淋巴瘤 伴11q异常的伯基特样淋巴瘤a 伴myc和bcl-2或bcl-6重排的高度恶性B细胞淋巴瘤 高度恶性B细胞淋巴瘤，非特指型(原介于弥漫大B细胞淋巴瘤 和伯基特淋巴瘤之间不能分类的B细胞淋巴瘤) B细胞淋巴瘤，特征介于弥漫大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤之间，不能分类型 总结：基于精准治疗的时代，利用新的技术进行分子分型进一步加强了对淋巴瘤生物学行为和预后影响方面的认识，将在DLBCL患者的预后预测、治疗方案方面发挥重要作用，可以帮床医师选择最佳的治疗方案。但错综复杂的信号通路网，突变体的存在与否以及不同生物标志物对治疗预后的影响，传统药物和新型靶向药物是否能通过新的分型得到可靠具有指导意义的预后数据，需要我们开展临床试验不断探索。同时足够的样本量，样本宽度以及新的研究方法（降低操作难度、成本、时间）也成为DLBCL研究的必需。 文章来源：大医二院淋巴瘤之家 |
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