冠脉病变

近40年来，临床心内科医生形成共识：冠状动脉直径狭窄≥50%才可以诊断为冠心病，≥75%的冠状动脉临界狭窄为临界狭窄。

临界病变可引起心肌缺血，应进行介入治疗。那么当冠状动脉直径狭窄<50%时，需不需要治疗？应该怎么治疗呢？

在弄明白“冠脉病变<50%,需不需要治疗”前，我们先了解两个概念，阻塞性冠心病和非阻塞性冠心病。

1支或多支血管直径狭窄1%-49%为非阻塞性冠心病，而1支或多支血管直径狭窄≥50%为阻塞性冠心病。

冠病变<50%时，属于非阻塞性冠心病。

医生们在临床上发现，许多有心肌缺血症状的患者冠脉造影显示为非阻塞性冠心病，这与传统观念并不不符。传统观念并非阻塞性冠心病患者属于低危人群，预后良好。

然而近年来越来越多的大型研究否定了这一认识。研究表明，冠状动脉狭窄程度＜50%不能作为判断患者预后是否良好的指标。

由此可见，非阻塞性冠心病也是需要积极干预治疗的。具体可以从下面三个方面入手。

一、控制危险因素

1、高血压：在非阻塞性冠心病合并高血压患者中，应用降压药物有助于改善微血管功能障碍。

2、糖尿病：一些研究显示有效控制血糖，有助于改善血管内皮功能及微循环。

3、高脂血症：他汀类药物降低血脂的同时可以有效改善患者内皮功能及微血管功能。

4、其他危险因素：肥胖患者降低体重可以有效改善冠脉血流量。吸烟患者戒烟后有效冠脉血流量增加。

二、控制心绞痛症状

1、β受体阻滞剂：由于本类药物可以抑制交感神经兴奋、减慢心率、减少心肌耗氧及增加冠脉血流量，在抗心绞痛中发挥重要作用。

2、钙通道阻滞剂：在较大血管痉挛性心绞痛中，钙通道阻滞剂效果好，可以有效增加冠脉血流。

3、硝酸酯类药物：硝酸酯类药物由于能够扩张静脉系统及扩张冠脉，在冠心病心绞痛中应用广泛。

4、尼可地尔：具有ATP敏感钾离子通道开放剂的作用，同时兼具硝酸酯类药物作用，对非阻塞性冠心病合并微血管病变着效果好。

5、曲美他嗪：可以抑制游离脂肪酸的β氧化，使游离脂肪酸代谢减少，使心肌代谢产生更多能量，从而改善心绞痛症状。

三、做好二级预防

1、阿司匹林：根据冠心病二级预防共识，如果没有禁忌症，所有患者都应长期服用阿司匹林，可以明显降低阻塞性冠心病发生率及病死率。

2、他汀类药物：他汀类药物除了调脂作用外，具有保护内皮功能、抗炎、抗氧化等作用，在非阻塞性冠心病二级预防中具有重要作用。

 

3、β受体阻滞剂：β受体阻滞剂不仅可以减少心绞痛症状的发生，改善生活质量，更重要的是可以减少心梗的发生，是冠心病治疗的基本用药。

4、ACEI类药物：有助于改善内皮功能，预防心肌重构，是冠心病患者的重要治疗措施。

与冠脉无病变基础的人群相比，非阻塞性冠心病的心血管事件明显增加，因此，对非阻塞性冠心病应该给予足够重视，做到早诊断，早治疗，早受益。（作者/张之瀛   美中宜和综合门诊中心）