肿块紧贴气管
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责任编辑：王玉国 引言 上期我们为大家讲述了甲状腺微小乳头状癌的流行病学数据及诊断，是否给大家带来些帮助呢？本期，为大家带来了甲状腺微小乳头状癌的治疗方法。 外科手术治疗 原发灶的处理 PTMC原发灶的规范切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术、甲状腺腺叶＋峡叶切除术。目前对于甲状腺微小乳头状癌原发灶的处理，ATA建议：对于无腺体外侵犯、淋巴结未受累者，若行手术应行腺叶切除，指南中进一步指出对于这类单发、腺体内癌灶，且无头颈部放射史、无家族性甲状腺癌时、无临床发现淋巴结转移的患者，单侧腺叶切除已经足够。欧洲肿瘤内科学会的建议与美国类似，并进一步对病理类型提出了要求，行腺叶加峡叶切除的患者病理类型须符合典型乳头状癌或滤泡亚型或微浸润滤泡癌。在术中病理明确的PTMC患者，应至少选择患侧叶切除，若邻近峡部也应同时切除峡部。对于PTMC同时伴有对侧结节的患者，如术前高度怀疑恶性应同时切除，若术中冰冻病理证实为恶性则行甲状腺全切除；如术前怀疑良性结节则可酌情同时切除或不予处理。 在中低危患者中，术后治疗已不再是常规进行，因此不再需要甲状腺全切。由于甲状腺微小乳头状癌生物学行为较好，生长缓慢，部分患者终生携带病灶并无疾病进展。在我国由于甲状腺癌手术发展历史以及国内医疗现状等因素，甲状腺微小乳头状癌的手术范围多不统一。 淋巴结的处理 相关数据统计：PTMC区域淋巴结转移率可达23.4%，主要是中央区淋巴结转移，侧颈淋巴结转移较少见。治疗性中央区淋巴结清扫是必须的。对于中央组淋巴结(Ⅵ区)的处理，目前世界各国存在一定差异。ATA指南指出对于临床发现中央组淋巴结转移者应接受甲状腺全切并进行治疗性中央组淋巴结清扫。而对于非侵袭性、淋巴结未受累(eN0)的患者，可不进行中央区淋巴结清扫，其认为预防性中央区淋巴结清扫并不降低此类患者的病死率，反而增加喉返神经及甲状旁腺损伤的概率。ESMO指南持中间态度，认为对于eNO的患者，尚无证据证明预防性中央组淋巴结清扫可以改善患者预后，中央组淋巴结清扫对准确病理分期和指导后续治疗有帮助。但中国指南推荐术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，无论原发灶大小，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。原因是：由于超声、CT等放射性检查对比分辨率的限制，微观的淋巴结转移很难通过术前检查识别出来，术前cN0的患者术后病理提示淋巴结转移的并不少见；（临床常反应手术后发现影像学检查中央区淋巴结转移的假阴性率较高），如果患者发生中央区淋巴结转移而进行二次手术时，发生喉返神经损伤和永久性甲状旁腺功能低下的可能性会更大；同时中央组淋巴结清扫可以明确病理分期和并指导后续治疗和随访。 对于侧方淋巴结(Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组、V组)，由于甲状腺微小乳头状癌较少发生侧方颈淋巴结转移，目前各方意见比较统一。若临床无淋巴结转移(oN0)表现，ATA和ESMOI刊指南不主张进行预防性侧方淋巴结清扫。而对于侧区肿大淋巴结经影像学或活组织检查疑为甲状腺乳头状癌转移者，应行治疗性侧颈淋巴结清除。 术后辅助治疗 放射碘治疗 放射碘治疗（RAI）作为术后的辅助治疗方式，可以降低PTMC患者的复发率。但国外一些研究发现，术后RAI辅助治疗并未降低具有微小腺外侵犯、颈淋巴结转移或多灶性等特点的PTMC的复发率。另外，RAI治疗前需停用甲状腺激素或肌注人重组促甲状腺激素，给患者带来的不适降低了患者的生活质量；RAI治疗时患者要与其他人隔离以防对他人造成辐射伤害；RAI治疗还可能对患者的唾液腺和泪腺产生暂时或永久性损伤、增加甲状腺癌患者继发第二种肿瘤的风险。考虑到以上因素，低中危的PTMC患者是否应该进行术后RAI辅助治疗还值得商榷。 促甲状腺激素抑制治疗 促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)抑制治疗对预防分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)复发、转移的作用显著，但目前尚没有针对PTMC患者TSH抑制治疗效果评估的研究。高危DTC患者术后TSH抑制至<0.1 mu/l时，肿瘤复发、转移显著降低；低危分化型甲状腺癌患者术后tsh抑制于0.1～0.5=""><45岁、无远处转移的ptmc患者和年龄≥45岁、无肉眼可见的甲状腺腺外侵犯、无颈部淋巴结转移、无远处转移的ptmc患者。但是长期服用超生理剂量的甲状腺激素造成的亚临床甲状腺功能亢进，增加了患者发生骨质疏松和心血管疾病的风险，所以对低中危的患者尤其是老年患者或许可以放宽tsh控制水平。欧洲指南推荐低危甲状腺癌(包括处于t1n0m0期的ptmc)tsh抑制水平为0.5～1.0 mu/l[32]。ata指南推荐中危甲状腺癌患者tsh抑制水平可控制在0.1～0.5="" mu/l范围内，而低危患者可控制在0.5～2.0=""> 射频消融技术 随着医学诊疗技术的发展，目前有些 PTMC 病人接受超声引导下射频消融治疗。但射频消融技术需严格掌握适应证，并不是所有 PTC 都适用。心肺功能差、不能耐受手术的病人，可选择射频消融。遇到 PTMC 已出现颈部淋巴结转移的病人，如盲目给予射频消融，会漏掉转移灶，延误治疗。消融后是否存在癌组织残留，仍需长期随访以证实。如射频消融后出现复发转移，会使下一步手术治疗难度提高。对于 PTMC，应行早期筛查，实施规范的治疗。反对消极治疗、盲目观察以及非规范治疗。 低危PTMC的观察与随访 国外有学者提出对低危性PTMC满足以下全部条件时，可以选择观察随访的态度，不必立即手术。 肿块紧贴气管 肿瘤直径≤5mm 肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯 无淋巴结或远处转移 无甲状腺癌家族史 无青少年或童年时期颈部放射暴露史 患者心理压力不大、能积极配合 指南强调，满足以上“全部条件”的患者，可以观察。有日本学者对满足以上条件并同意观察的1235例PTMC患者的研究结果显示，仅9.6%的PTMC患者出现疾病进展，大多数的PTMC可以长期处于无进展的状态。1 235例患者中186例因微小癌直径增加、出现新的淋巴结转移或其他原因在观察期间采取了手术治疗，术后随访仅有一例患者出现肿瘤复发，复发灶在观察1年后仍处于无进展状态。这些研究提示，对不具有以上条件的PTMC可以密切随访观察，在肿瘤发生进展时再进行手术为时不晚。
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