 讲者简介 牛淑平，安徽中医药大学中医养生学教研室主任、教授，中医文献专业、针灸学专业硕士研究生导师。国家中医药管理局“十二五”中医养生学重点学科负责人。兼任世界中医药学会联合会中医药文献与流派研究专业委员会常务理事、中华中医药学会针灸文献分会委员、中华中医药学会医史文献分会委员、中华中医药学会中医药文化分会委员、安徽省中医药学会委员、安徽省中医药学会医史文献分会常务委员。长期从事中医教学及中医门诊工作。  中医家推荐 “读经典，拜名师，勤临床”是安徽中医药大学王键教授对中医成才之路的精辟总结，本文牛淑平老师从这三方面对《内经》中“五藏六府皆令人咳，非独肺也”这一经典论述进行了阐述，并以此为引对辨证论治进行了反思，提出辨证论治本质上属于看病的技术范畴，“所谓技术，就应该有技术指导要领，有操作的规范要求”。“在很多时候，我们总是在肯定《内经》的许多著名的观点思想，同时却忽略了其中所拥有的实用技术层面的内容和价值，就是说我们有时候自己把自己的中医理论给架空了”等诚挚之语引人深省。
一、从“读经典，拜名师，勤临床”谈起 敬重的各位专家，这些年王键教授在给我们学校学生讲学的时候，经常会说一句话，什么话呢？“读经典，拜名师，勤临床”。每当有学生问我，中医怎么成才？我也经常会把这一句精辟的总结告诉他们。 记得很多年前，那时候我还是一个学生，一次偶然的机会，北京中医药大学的钱超尘教授曾经给我讲过一句话，他说：“中医的学问在两大块，一是经典，一是临床。”当时我虽然记住了这一句话，但其实还是懵懵懂懂，并不能真正理解其真意。我是中医院校培养出来的中医人，年轻时候的我总想去写大文章，总想抓住一些只言片语去证明中医的科学性、伟大性，但现在的我已经少了很多年轻时的血气方刚，却越来越意识到，认真地读一读中医经典，弄懂经典的原典意义，能够用中医的方法看好病，面对学生能够讲清楚中医的一些核心概念，这些更重要。尤其是作为一名中医院校的老师，我常常为自己不能把一些核心的概念真正地讲清楚而苦恼。 今天我想借这个机会，向大家汇报读经典的一点体会和思考。谈什么呢？就谈一谈我对“五藏六府皆令人咳，非独肺也”这个著名观点的理解。 二、读经典：五藏六府皆令人咳，非独肺也 我还是想从王键教授的“读经典，拜名师，勤临证”这一句名言谈起。首先回顾一下“五藏六府皆令人咳，非独肺也”这句经典出处。 黄帝问曰：肺之令人咳何也？ 岐伯对曰：五藏六府皆令人咳，非独肺也。 帝曰：愿闻其状？ 岐伯曰：皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。五藏各以其时受病，非其时各传以与之。人与天地相参，故五藏各以治时，感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛。乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则肾先受之。 帝曰：何以异之？ 岐伯曰：肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。 帝曰：六府之咳奈何？安所受病？ 岐伯曰：五藏之久咳，乃移于六府。脾咳不已，则胃受之。胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。肝咳不已则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。肺咳不已则大肠变之，大肠咳状，咳而遗失。心咳不已则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。 帝曰：治之奈何？ 岐伯曰：治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经。 帝曰：善。 ——《素问·咳论》 这个观点出自于《素问·咳论》，相信大家都不陌生，这是一篇专门介绍咳的辨证论治文章，文字并不长，开篇就提出了这个著名的代表性的观点。其实这是一个举一反三的观点，临床上辨咳一症，却纵览五藏六府、四时阴阳。这是与中医的五行藏象的理论思维模式一脉相承的，根本目的是在于调整人体的阴阳和藏府平衡。按照中医认识生命的视角，宇宙统一于阴阳五行，人体生活在宇宙中，同样统一于阴阳五行，人体就是以五藏为核心的五行运行系统，所以中医建立了阴阳四时五行藏象的核心理论框架，而中医的临证都是在这种理论指导下的一个实践过程。 “五藏六府皆令人咳，非独肺也”，其实这个“非独肺也”的语气，它也反证了一个问题。什么问题呢？古人早已认识到，咳是呼吸系统的一个特异性的症状，所以尽管强调了“五藏六府皆令人咳”，但还是必须立足于局部范围与全局，所以全文强调了咳症其实就是肺咳的简称，就是说在整个治咳的过程中，它自始至终都是有聚焦点的，正如原文所强调的，“聚于胃，关于肺”。 在咳症的认知过程中，不同的季节是不可忽视的因素，所以原文紧跟着提出了“五藏各以其时受病，非其时，各传以与之”，就是强调了咳症必须重视综合季节因素来分析五藏的生克制化、盛衰态势。同时，原文还强调了咳症有轻重之别，“微则为咳，甚者为泄为痛”。就是说有单纯的咳症，也有五藏六府之咳。 既然五藏六府皆能咳，那么临证的关键就在于如何鉴别五藏六府之咳。原文给了较为详细的模板介绍。首先是五藏咳的症状要点，从原文的描述看，这里的五藏咳其实是诊断方法技巧的提示，咳症在较厉害时，会牵引相应的藏府大经，而出现一些不同的牵引痛，比如肝咳痛在两胁，心咳痛在心胸，脾咳痛在右胁并肩背，肾咳痛在腰背。然后是六府咳，原文虽然强调了“五藏之久咳，乃移于六府”，其实这里的五藏和六府只代表病层由大经到藏府的渐进的态势，因为临床上，咳症由单纯的咳发展到咳牵引痛，甚者会出现五藏功能的失调，比如呕吐、大小便失禁等等，这些应该是咳症常见的临床的病理发展态势。 关于治疗原则，原文强调了“治藏者治其俞，治府者治其合，浮肿者治其经”，其实这里的藏府、经络代表的是疾病的层次深浅，体现的是辨证论治的精神。 纵览《咳论》所论可见，它有观点、有技术要领，而且观点左右技术了路线，就是说“五藏六府皆令人咳”并非仅仅是一个哲理层面的意义，而是有技术路线内涵价值的。原文强调了在综合症状、季节、轻重虚实等基础上分析阴阳五行的盛衰态势，然后制定原则。 其实《内经》里面，不同的病症辨证的侧重点都是有所不同的。我们品读经典，可以看出其语言朴实，但其寓意是非常深刻的。 三、拜名师：名家治咳医案赏析 其次，再来说一说关于“拜名师”的思考。非常令人感慨的是，当今社会真正的国医大师、名师真的太少了，像徐经世大师这样的，真的太少了。而且我们也很难有机会向古代的大家那样，潇洒走遍天下去拜名师。那么为弥补这种缺憾，方式当然有很多种，比如抓住机会，多去听一听这些专家的讲座，比如上午我们的徐经世国医大师和王教授，他们的讲座都是那么的精彩。我们如果没有机会拜师，当然都应该抓住机会去听一听。另外，我觉得还有一个弥补的办法，就是多去读一读古人留下来的名案名方，也就像郑日新教授所强调的，我们应该穿越时空去跟大师对话。 新安医学是一个具有丰富内涵的领域，新安医家给我们留下了十分丰富的医学文献。在这里我想和大家一起来赏析一下历代的一些名医在“五藏六府皆令人咳”这个理论视野下的临证经验和独到之处。 医案一 首先看著名的新安医家汪机的一例治咳案例。 一妇年三十，质弱，产后咳嗽痰臭。或作肺痈治，愈剧。两脚渐肿至膝，大便溏泄，小腹胀痛，午后发热，面红气促，不能向右卧。予诊，脉虚小而数。予曰：凡咳嗽左右向不得眠者，上气促下泄泻者，发热不为泻减者，此皆病之反也。 按：此病原于脾。经曰，脾主诸臭，入肺为腥臭，入心为焦臭，入肝为腐臭，自入为秽臭。盖脾不能营运其湿，湿郁为热，酿成痰之臭也。经曰，左右者，阴阳之道路。脾虚则肺失所养，气劣行迟，壅遏道路，故咳嗽气促，不能右卧也。脾虚必夺母气以自养，故心虚发热而见于午也。脾主湿，湿胜则内渗于肠胃为溏泄，外渗于肌肉为浮肿。 令用参、术、甘草补脾为君，茯苓渗湿为臣，麦冬保肺气，枣仁安心神为佐，陈皮、前胡消痰下气为使，东壁土（以受阳最多用之）以为引用。盖土能解诸臭，用能补土，亦易为力也。此窃取钱氏黄土汤之义也。 服一帖，前病略减，病者喜。予曰：未也，数帖后无反复，方是佳兆，否则所谓过时失治，后发寒热，真阳脱矣。泄而脚肿，脾气绝矣，何能收救。 ——《石山医案》 这是一例产后咳，患者有咳而且痰臭的症状，前面的医家的都是按照肺痈来辨治的，结果是越治越厉害，后来请来了汪机。汪机经过辨证，认为是脾虚肺经失养，因为这个患者的症状不仅有咳痰臭，还有足肿、大便溏、小腹胀、不能向右侧卧等等，所以这是一个典型的子病及母。汪机予健脾渗湿、培土生金治法，用的是钱氏黄土汤。 医案二 再比如，著名的海派名医王仲奇的治咳案例。 陈，吴江。呼出属肺，吸入属肾。肾气有伤，摄纳无力；肺苦气逆，咳嗽喘急不能安枕矣。腰痠形瘦，脉濡弦，寐觉汗泄。肺为气出人之道，其本在肾，其末在肺。纳下为主，复以宣上。但宜节欲，远房帷为要，否则难治。
——《仲奇医案》 患者是肾虚咳喘，因为他的主要症状是咳喘不能安卧、腰痛形瘦、盗汗、脉濡弦，所以王氏认为其本在肾，其末在肺，给予滋阴补肾润肺而取效。 医案三 下一个案例也是著名的海派名医——丁甘仁的治咳的案例。 竺左，咳嗽延今半载，纳少便溏，形肉渐削，肺病及脾，上损及中之象，肺痨根萌已著，清肺无益，专培中土。 处方：炒潞党参、云茯苓、炒怀药、北秫米各3钱，米炒於术、诃子、御米壳各2钱，清炙草4分，炮姜炭4分，橘白、水炙远志各1钱，干荷叶一角。 ——《丁甘仁医案》 这个患者患咳有半年之久，半年之后接着出现了纳少便溏等症状，所以丁甘仁认为应该是肺病及脾，子病犯母，所以他用的是四君理中，专培中土，肺脾共调，母令子实。 医案四 赵左，春令木旺，肝胆之火升腾，风燥之邪外袭，肺金受制，阳络损伤，咳呛吐血，胁胁牵痛，燥化火，火刑金，肺炎叶举，脉数苔黄，虑其血涌狂吐，及拟凉肝清燥，润肺祛瘀。 冬桑叶、粉丹皮、茜草根、川贝、象贝各2钱，生石决明8钱，马勃8分，侧柏叶钱半，冬瓜子、甜杏仁、竹茹各3钱，白茅花1钱、活芦根1尺去节，蚕豆花霜、枇杷叶露各4两冲服。 ——《丁甘仁医案》 第四例也是丁甘仁的。这位患者实际上是属于什么呢？肝木火旺、伤及肺络，所以出现了咳嗽咯痰、咯血的症状，是一个典型的木火刑金之证，所以方中他重用了石决明以镇肝泻火，加以护津之品，共调肝肺五行制化关系。 医案五 一族婶患咳嗽三月，服清润药不效，服滋养药亦不效。时戊午秋夜，族叔（字次尹）来作别。嘱云：“明早出苏州，内人久咳，恐成痨怯，来日烦为诊视。”族叔行后，余如约为视之，右寸脉沉数有力。余曰：“此肺火也，极易易耳。” 重用炒黄芩一钱为君，佐以麦冬、桑皮、桔梗、贝母、橘红、薏苡、白芍。 是日服一剂，嗽已减大半。次日再服一剂，嗽全止，行客未出徽州界，而家内三月之嗽已愈矣。是年冬杪，次尹叔自苏州归里，再四称谢。 ——《吴氏医验录全集》 第五例，这是新安医家清代吴楚治咳的案例。这个患者咳嗽三个月，先前的医家用润肺养肺皆不获效，吴氏经过辨证认为这是一例单纯的秋咳，而且诊断为肺火之证，所以用的是清肺化痰止咳为治，一剂见效，两剂痊愈。 医案六 第六例是我们著名的国医大师徐经世治咳的医案。 缪某，32岁。就诊时间：2002年11月6日。咳嗽年余，畏寒无汗，鼻流清涕，咳痰稀白，前胸片提示右肺纹理增多，其他未见异常，舌淡苔薄，脉来浮缓。此乃风寒束肺，失其宣肃，邪逗于表之象。拟予疏解散寒、宣肺止嗽为法。 方用杏苏加减。药用：苏叶梗各6g，荆芥穗10g，炒杏仁10g，信前胡10g，广陈皮10g，姜半夏10g，炙麻黄3g，炙桔梗10g，金沸草10g，蝉蜕衣，炙桔梗10g，金沸草10g，蝉蜕衣5g，粉甘草5g（7剂）。 自述药进3剂后咳嗽减轻，又将余剂服后转好如常，要求再方巩，故用六君合杏苏加味，嘱其连服数剂，如无不适即可停药。 ——《徐经世验案》 这个患者咳嗽虽然一年有余，但是经过徐老的细心辨证，认为他仍然属于寒邪逗留于体表的表寒之证，他最终用的是杏苏清平之剂，而收全效。 医案七 1972年7月，江姓军人，常咳嗽痰多质薄，病起逾二十年。自62年至66年每当秋季辄发，伴咯血，色鲜红盈口，每日多次，历时数日或十数日，经治血能渐止。上年秋发病，西诊为“支扩”。特来就诊。 患者语声微，气短胸闷，面色不荣，纳食、二便自可。脉细数，舌苔薄。目前咳嗽痰多，并不咯血。脉证所见为久病肺虚。肺主气，宜益气健脾化痰法。六君子汤加味。 ——《汤承祖60年行医经验谈》 第七例是当代的江苏名医汤承祖的案例。 患者的主要症状是咳嗽、咯血、痰多，而且每到秋季就症状发作，但是这个患者当时是七月季夏之际就诊，所以根据《内经》“乘至阴则脾先受之”，虽然患者被辨为肺经虚，但是他仍然以培土生金之法，用六君子汤加减而取效。 医案八 第八个案例，近代的熊继柏治咳的案例。 1993年6月曾治陈某，男，48岁，患咳嗽月余，某医院诊断为支气管炎。其咳颇剧，咳时痰黏极不易出，其色黄稠，并见胸中闷胀，每咳则胸中疼痛，咽中热痛。伴口苦、咽干、小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数。 综析脉证，系痰热壅阻胸膈、心火上炎、肺气不利之咳证，当以心咳论治。乃取小陷胸汤合桔梗汤，再加杏仁、贝母以治之。服5剂，其咳大减。继进5剂，诸症悉愈。 ——《熊继柏医论集》 患者主要的症状是咳嗽厉害，而且每咳伴有胸疼痛、咽喉热痛等症，那么我们根据《内经》的五藏咳辨证，他显然属于心咳症，而且他就诊的时间是六月夏季，所以最终辨之为心火克肺之证，治予清心火，化痰浊，用的是小陷胸汤加减而取效。 上面所举的这些例子中，从经典理论到名家的临证，我们可以感觉到一气呵成、一脉相承的一种态势，而且这些名家皆学有根基。这些案例随处可见，引经据典，寥寥数语中理法方药明晰，能让我们看懂辨证论治的思路，而且通过这些案例也显示了中医“五藏六府皆令人咳，非独肺也”这个观点对临床的指点意义。尤其通过我们细心的分析可知，这些医案的实施过程都是在《内经》的基础之上，是有着严谨的技术路线的。 四、勤临床：以咳嗽为例，辨证论治反思 我再讲讲关于“勤临床”的思考。我想通过自己临证的一些经历体会，谈一谈当前对中医教育现状的一点点反思。 我们知道，中医的临证过程，其实就是一个辨证论治的过程。但是说起来有些惭愧，我们一直都引以为豪的作为招牌挂在嘴边的辨证论治，其实质是什么？说句实在话，我至今都不能够把它讲得很清楚，我也查过很多关于“辨证论治”专家所下的定义，但我总觉得还是不能够理解到位。另一方面，坦率地说，我反而有一种感觉，在某些时候辨证论治也是我们中医界“爱怎么治就怎么治”的一个冠冕堂皇的挡箭牌。直白地说，辨证论治就是中医的诊断治疗，之所以用辨证论治名之，我想当然是为了强调突出中医的灵活临证特色。然而，无论称之为辨证论治，还是称之为诊断治疗也好，或者就像我们今天上午郑日新教授所强调的，是审证论治也好，我认为其本质是一致的，都属于看病的技术范畴。所谓技术，就应该有技术指导要领，有操作的规范要求，而且要在保证最大效果的前提下，以追求简单化、标准化为最高境界。 这里我还想以咳嗽为例，来梳理一下我们从学习到临证的环节，看一看我们的中医教育有没有值得反思的地方。临床辨咳，对于一名刚从学校走向临床的毕业生来说，首先依据的是什么？当然是依据我们教科书里所教的知识。我相信在座的也有学生，也有才走上临床的医生。一直以来，我们中医教科书里不同的病症都会介绍很多证型。我们的教学要求，就是要求学生背下证型、治则、方药。大家不妨回忆一下，当面临人生中第一个咳证患者的时候，我们是怎么办？我不知道大家的经历是什么，我想刚临证的医生本能都会先把熟悉的记下来的咳嗽证型在脑海里过滤一遍，看看能否对上号。当然，如果大体能对上号，我们也能比较顺利地开出一张处方。但是大多数时候，可能你会发现根本对不上号。比如说，我上面所举的案例，如果是一个个活生生的患者出现在我的面前，显然和我们教科书里面的证型以及用药的符合率是非常低的。这就说明辨证论治当然不是一个简单的对号入座的过程。按照中医辨证论治精神，世上一模一样的树叶是不存在的，所以才强调要因人而异，所以才要灵活辨证。 那么怎么辨证？我们常常感到无从下手。回忆一下教科书里面，什么地方教过我们辨证的方法？当然，我们有一本专门的《中医诊断学》，里面教了我们如何望闻问切。所以面对患者是否需要把这本书上的望闻问切的内容都实施一遍？不管什么病人，不管什么病种？是不是诊断的基本路线都是一样的呢？怎么取舍？我不知道在座的有没有困惑的时候。由于病症的多层次性，不同的病症之间，它的诊断技术一定是存在着同中有异的差别。我刚才强调了，其实《内经》里面不同病症的辨证都强调了相应的侧重点，即使是西医的诊断学基础，每一个病症同样还有诊断细则和要点，而我们的《中医诊断学》里每个病种的诊断细则都给证型代替了。这些年，我一直在反思一个问题，中医教材里所罗列的证型到底是根据什么编出来了？它的实质是什么？我感觉它既不属于方法，也不属于过程，充其量也许能算是临床上可能出现的几种结果。我觉得这是一个值得我们反思的问题。 五、观点陈述 当然，由于时间的关系，我不可能展开讨论，而且说句实在话，有些问题我也没有真正思考成熟。下面我只想点到为止地表述一下几个尚不成熟的观点，希望以后能有机会和大家进一步讨论。 第一点，我想说的是，“读经典，拜名师，勤临证”是一条多么正确的中医成才之路。其实我们中国有一个妇孺皆知的点金术的故事，这个故事说的是一个人的手所点之处，都能变成金子，比如点到桌子就成了金桌子，点到椅子就成了金椅子，于是大家都去找他要金子。然而有一个人，他却智慧地找他索要他点金的手指。其实这个故事告诉我们一个道理，正确的方法是根本。读经典也许能授予我们点金的手指，读名家的医案能给我们演示点金的技术过程，但是教材上给我们的可能只能算是点成的金子而已。 第二点，关于辨证这个概念的问题。辨证这个词，其实是一个动宾结构词，它的词义当然是属于中医的诊断技术，那么这个技术的关键应该是“辨”字。就好比照相这个词，词义是摄影技术，它也是一个动宾结构词，而照相技术的关键在于“照”。如果我们想要学照相技术，那么首先要有照相机，而且要会用。如果你仅仅给了我几张照片去观摩，我将永远都学不会这门技术。我感觉我们教材里的证型就有点类似于这些照片。想学辨证技术，就应该教会我们方法和实施路线。几十年来，我们中医教科书只告诉我们证，却没有教会我们“辨”。这是我个人认为需要反思的，我们的中医临床教材离中医的经典有点远，离我们的临床也有点远。 第三点，关于《内经》的技术。《内经》辨证蕴含着牵一发而动全身的意识，阴阳五行辨证就是紧扣阴阳五行藏象模式来判断五藏六府盛衰态势，始终保持着一种宏观的视角。《内经》的语言虽然朴实，但是它告诉了我们很多古代的技术方法。我们能不能掌握这些技术，能不能运用这些技术去看好病，这是我们目前必须要做的事情。什么是技术？按照现代技术的要求，我必须有一定的技术要领，必须有操作标准，必须有实施路线。《内经》作为一部古籍，它有自己的表述特点，那么我们能否在《内经》这些经典的基础上，包括《伤寒》等一系列中医经典的基础上，进一步用现代的语言去规范一下技术呢？我想答案应该是肯定的，当然，前提取决于我们对经典的正确理解。 第四点，关于“五藏六府皆令人咳”和它的意义。我觉得我们不能仅仅将“五藏六府皆令人咳”的意义作为一句口号而置于哲理的层面。记得很多年前，有人写过一篇文章，他形容我们的中医理论就像一个侏儒人，它有大大的头颅，但是身体却发育不全。这种形容是否合适，需要讨论。但是我也觉得，在很多时候，我们总是在肯定《内经》的许多著名的观点思想，同时却忽略了其中所拥有的实用技术层面的内容和价值，就是说我们有时候自己把自己的中医理论给架空了。 最后还想说一说方法论的问题。我的导师跟我说过一句话，“方法不正确，你越用功你会离真理越来越远”。我把这句话作为了我的座右铭。其实我们大家都明白，没有规矩就不能成方圆，没有的科学的方法论，我们永远登不上科学的殿堂。 这就是我今天汇报的一点点体会，谢谢大家！ 整理校对：采采 杨夷君 陈剑城 编辑：朱丽莉 审核：牛淑平老师 |
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