仲景语系的膈与胃

先发大家感兴趣的病案吧，分割线以下与主题相关。

验案一则，女，65岁，咳嗽年余，中午咳嗽甚有痰，躺下咳剧，觉气上冲，时清嗓子，胸闷，口略干，眠差。

桂枝15茯苓15五味子15炙甘草10 两剂

服药两剂后咳基本痊愈，效果可谓惊人。仲景果不我欺也。

辨证思路其实很简单，气上冲胸满桂枝证，眠差躺剧茯苓证，久咳不愈五味子。中午咳剧说明是有一些里热，但这个里热完全是肌表津虚的聚热反应而成的，不应当用清凉药去清这股热。金匮桂苓五味去姜辛也正是因为有那么一股子热。如果对这个原理不清楚的话，读金匮要略桂苓五味甘草汤十遍就能明白了。

****************************************正文膈与胃在仲景文中具体所指**************************

（我发的东西都是教材上没有的，有不少是我独家发现的，自认为值得一读，期待同道一起探讨，思维基本上是胡老思维。）

膈，究竟指的是哪里？ 是现在解剖学上的膈吗？ 现代解剖学的膈只是起支撑间隔的作用，何来膈气之说？胃，又是什么？是现代解剖学的胃囊吗？胃中必有燥屎五六枚（退两格文，隋唐时代的胃），茯苓甘草汤本是心下有水，水渍入胃而作利，是胃壁上的水入胃囊中，还是胃囊中的水入肠？胃中干燥，大便必硬，是肠中干燥还是胃囊干燥呢？这些问题涉及到仲景语系，必须弄透！

查古字体，鬲，既是声旁也是形旁，表示鼎状炊具。妥妥的和胃囊有联系。于是大胆猜想，“膈”在仲景语系中指的是胃囊，而“胃”，指的是大小肠胰腺，胃气指的是消化系统的功能，以大小肠胰腺的吸收功能（化）为主，也涵盖胃囊的研磨腐熟水谷功能（消）。

膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。

胃囊的上面呼吸肌有痰，胸闷，气喘，咳嗽，呕吐，发病就恶寒发热，背痛腰疼，目泣自出，这是吸吸肌不足的表现，其人振振身润剧，术证，必有伏饮，这是身体有废水不去的饮证表现。可以考虑苓桂术甘汤。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 木防已三两 石膏十二枚（鸡子大） 桂枝二两 人参四两 右四味，以水六升，煮取二升，分温再服

木防已：味辛平。主风寒温疟热气诸痈，除邪，利大小便。

“膈间”指膈这一段，不是指膈本身。水饮结滞的部位既有胃囊本身不足，又与胸壁平滑肌不足有关，故用药既有人参，又有桂枝，人参证就是膈气证，就是帮助膈（胃囊）提高研磨水谷能力的。

一方面是胸部的呼吸肌有不足而喘气胸闷，一方面胃部有不足而虚满痞硬，肌肉本身问题不突出，故不像上条有诸多肌表不足的表现，水盛于血脉故面色黧黑，水饮阻滞津液上浮故脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈。木防已汤主之。木防已是一种去水热结的药，对膈间这一片区域有靶向作用。

卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

膈间有水－－卒呕吐，心下痞，也发生在“膈”这一段，不过这确是胃囊内有水饮，小半夏加茯苓汤主之。

呕吐而病在膈上，后思水者解，急与之。思水者，猪苓散主之。

呕吐，而病在膈上，是说膈（胃囊）的上部有不适感，欲呕吐。后思水者、急与之是说呕完后觉渴甚，然后过段时间又有欲呕，交替进行。这种表现是因为不仅在胃囊里有水热相结，还必定有水热结在尿道不去，所以才会这样交替存在，如果只是胃囊中有水热结，呕完后水热结就不存在了，就不会再有渴，不会再有呕了。考虑猪苓汤。

[153]少阴病 饮食入口则吐 心中温温欲吐 复不能吐 始得之 手足寒 脉弦迟 若膈上有寒饮 干呕者 不可吐也 当温之 宜四逆汤

膈的上半部有寒饮，膈气是胃气的一部分，胃气里虚寒故用四逆汤。

[115]阳明病 脉浮而紧 咽燥口苦 腹满而喘 发热汗出 不恶寒反恶热 身重 若发汗则躁 心愦愦反谵语、若加温针 必怵惕烦躁不得眠 若下之则胃中空虚 客气动膈心中懊憹 舌上苔者 栀子豉汤主之 若渴欲饮水 口干舌燥者 白虎加人参汤主之、若渴欲饮水 小便不利者 猪苓汤

胃中空虚，应当作胃气空虚来解，客气动膈，客气指客热，结热，动膈就是水热往膈的方向运动。但有的结在了心中部位，出现心中懊恼，这个结热在结在膈（胃囊）的上面食道这一块，为栀子豉汤。若入了膈（胃囊）内，就会有口干舌燥白虎汤证。若水热结在尿道，则表现为小便不利，这都跟胃气虚，水热往膈方向、往胃（肠道）方向去有关。

[134]大阳病脉浮而动数、头痛发热 微盗汗出 而反恶寒者 表未解也 医反下之 动数变迟膈内拒痛 短气躁烦 心中懊憹 阳气内陷 心下因硬 则为结胸 大陷胸汤主之

脉动数可能是身体挣扎聚热反应的脉象，医反下之，伤胃气，动数变迟。膈（胃囊）气空虚，水热入膈（胃囊），故拒痛。水热结得深而多，占据很大一块范围，以膈（胃囊）为中心，向上到心中部位，向下到心下甚至少腹部位整个胸壁、腹壁都是，整个的结硬，成大陷胸汤证。因是以胸部为中心的水热结，虽然严重者能硬至少腹但仍称为结胸病。

[122].病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也,数为客热,不能消谷,以胃中虚冷，故吐也。

脉数为内热,胃气实者当消谷引食,而反吐者,必胃气虚,此以发汗令津液伤，胃气伤。这里的膈气属于胃气的一部分,主要指胃囊的将谷物研磨成食糜的功能。发汗伤津严重后,里聚热反应,热是能聚起，但胃气的功能却没能够一下子恢复起来，仍是不足的状态。光有热量是不能消谷的。是谓虚冷,故吐。膈气虚主要指胃囊气虚，水热入于胃囊，里热结故脉数。胃中虚冷指承担消化吸收主要功能的肠道（大小十二指肠、胰腺等）功能虚衰，不能容纳、承接过多的食糜，身体向胃囊发出指令，要求胃囊将胃中谷物吐出以减少消化系统的负担。这个冷不是指物理温度，从物理温度的角度来看，误吐的病人整体上呈里热的态势。