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入门·经典·临床· 栏目 《伤寒论》第六讲 太阳病篇 【主持人说】 《伤寒论》第六讲之太阳病篇 主持人好，同学们好，大家好： 今天我们讲《伤寒论》第六讲，太阳病篇。 太阳病篇是个很大的章节，按常规讲至少要6个学时。今天我们一个学时讲完，只能提纲挈领的讲讲，而且按照我的方法和观点讲，就简单多了。 首先我们回顾一下前面的讲课内容，在第一、第二讲中我曾经讲过，我不认为《伤寒论》有理论体系，整个中医理论体系中也不存在什么六经辨证理论。《伤寒论》中所谓的某某经脉证并治只是某个大症候群而已，所谓六经辨证只是方证对应而已，是个认证系统而不是辨证系统。《伤寒论》方证对应法是对中医辨证理论体系的否定，至少二者是不相兼容的。 另外，在这里我要补充一点，在前面几讲中我没有注意提醒大家，道歉。那就是：方证对应法（或称为经方思维法）是对中医辨证理论（或称时方思维法）的否定，二者的不相兼容并非说二者就是对立的！这点非常重要，不要理解为二者是对立的。它们不是非此即彼、你死我活的关系，而是二者是并立的，实际上临床二者并立同行，常常相互补充、结合使用。 不知道大家注意没有，为什么今天的讲课题目我没有用辨太阳病脉证并治而是用太阳病篇这个词?这也是基于我认为太阳病只是个症候群的观点，太阳病也就是个代名词，也并非指辨证某某部位或者是辨病某某病名。而是辨“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”症状。和以“太阳之为病脉浮头项强痛而恶寒“症状为核心延伸的一个更大的症候群。这个症候群不一定是表证也不一定是太阳经为病，这个我们等会儿在后面会讲到。 太阳病，只是一个症状代词，《伤寒论》太阳病篇，简单明了，辨什么什么病脉证容易误导，容易误以为还是辨证。 我的观点出来后招致了一部分同仁和朋友的反对，主要是反对将《伤寒论》去神秘化和中医理论的二路分法，很多人认为中医理论是完整的甚至完美的，他们反对的理由基本上都是某某书某某人或者某某经典著作怎么样怎么样说的，拿不出其他什么有力的证据，实际上还是以经解经循环论证。法庭上打官司最重要的是什么啊?是以法律为准绳以事实为依据。学术争论也是这样，要讲论点论据，要讲常识和逻辑。当然，支持我的观点的同仁也有不少，很多不认识的朋友留言充满了感慨，留言者的心情可以理解，一般来说有临床实践经验、又肯动脑子的的医生才会有这样的感慨。 《伤寒杂病论》是本什么书？是一本伟大的中医学著作，这点已经达成共识。那它的伟大在哪里呢？是它的文字伟大写得优美，还是它年代久远证明中国人民是个勤劳勇敢的民族？都不是，是因为它的方剂有效果，而且是明显的效果，是准确运用时、相比后世的时方有更为显著特效。可以说后世医家没有创造出比它更好效果的方剂了，所以受到我们的追捧。 作为临床医生，我们学习《伤寒杂病论》的目的就是要学习它的方剂。《伤寒杂病论》如此伟大是不是就没有错误呢？不是，很多错误，而且很多废话。因此在学习中就要求我们具有分辨能力，要用我们现代人具有的常识和逻辑思维去思考，去伪存真。这样学习，一个是能节省时间，一个是能存精华去糟粕。我们不是经学家也不是考古学家，没有必要对《伤寒杂病论》中每个字、每段文字进行考证研究。怎么学？我主张以宏观学为主。就是在宏观思想指导下将《伤寒杂病论》方剂分类后有重点的学习，不是泛泛而学哈。在有一定临床基础的时候再精学，逐字逐句逐个方剂进行研究验证。 下面我们开始学习。 打开《伤寒论》第一篇太阳病篇，我们先将《伤寒杂病论》的方剂按使用率分为三类。第一类是常用方，这类方定要仔细研读，要熟记，要认真领会。坐在办公室没事时要发挥想像力模拟使用。这类方有桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、麻黄附子细辛汤、四逆辈、乌梅丸等方。第二类是不常用方，如升麻鳖甲汤、侯氏黑散等方。这类方可以了解但临床使用机会不大。比如《金匮要略》中的古今录验小续命汤，大师级人物江尔逊先生行医60余年也只用过二三次。在十几年前我曾碰到个脱髓鞘病变病人，现在还在后悔没有给他试用小续命汤，当时用的虎潜丸效果不好，还是经验不够。此类方使用机会不大也难把握机会，这类方剂要了解，不一定要熟记。如果是住院医生使用此类方的概率会高些。第三类是基本不用方，如雄黄熏方、瓜蒂散方、烧裈散方等，这类方剂可以忽略不记。 摊开《伤寒论》太阳病篇看看，我们会发现第一篇章的辨太阳病脉证并治篇在《伤寒论》中占用了一半篇幅，一百一十三方占了六十四方。太阳病篇条文和方剂虽多，如果我们也分一下类看，里面结构也不太复杂，按方剂类型又大致可以分为三个大类： 第一是桂枝汤和麻黄汤系列：这是正宗太阳病系列方。包括桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子、桂枝新加汤、麻黄汤、葛根汤、葛根加半夏汤、大、小青龙汤，桂枝麻黄各半汤、桂二麻一汤、桂二越婢一汤、麻杏石甘汤、葛根芩连汤、桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝人参汤、茯苓甘草汤、五苓散等等，共二十七方。这些方剂是围绕太阳病纲领症状“脉浮头项强痛而恶寒“所立。这个症候群代表的是真正“太阳病“。 二是误治系列；包括栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤、白虎加人参汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、干姜附子、茯苓四逆汤、真武汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、大陷胸方、大陷胸汤、小陷胸汤、三物白散、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、赤石脂禹余粮汤、旋复代赭汤等，共二十四方。这些方剂是为各种症状误治所立，但我们不要被误治二字所误导，并非是一定是“脉浮头项强痛而恶寒“误治或某某其他病误而来，在临床中不是误治只要有是症即可用是方。 第三是无关方证系列；包括黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤方、小建中汤、炙甘草汤、桃核承气汤、抵当汤、抵当丸、黄连汤、十枣汤、瓜蒂汤、桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤等，共一十三汤方。这些方剂和太阳病没有太多联系，和桂枝汤麻黄汤也没有太多关系。 以上是大致分法，有异议我们不争论。因为基本不影响学习效果。如果大家听课时一时记不住上面说的方剂不要紧，下课后点开上面我上传的课件可以找到。 首先我们来看是桂枝汤和麻黄汤系列。太阳病的纲领性症状是“脉浮头项强痛而恶寒“，下设桂枝汤麻黄汤亨哈二将， 分治的原则是一为“有汗“一为“无汗“。麻桂二方再往下延伸，也就是在“脉浮头项强痛而恶寒“纲领症状的基础上增加或减少症状，或二方单独增加减少药味，或二方合用增加减少药味。增减的原则无不以症状为主，对症增减。如“脉浮头项强痛而恶寒，汗出“，并有喘证，则桂枝加厚朴杏子汤。桂枝加厚朴杏子汤若以八纲辨证看可以列为表证，说是太阳经证可以说得过去；另一个方子桂枝加附子汤是“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急“，桂枝加附子汤主之。这个症状就不能说一定还有表证了，按八纲辨证是汗后伤阳造成阳虚，如果有六经辨证的话也应该脱离了太阳经。此方只有恶风一症和纲领性症状相联，符合经方“但见一症便是“处方原则。桂枝去芍药汤因有“胸满“而去芍药，而太阳症状“头项强痛而恶寒“是必有一症的，所以推测应有头项强痛或恶寒中的至少一症。桂枝麻黄各半汤是因其需小汗而制，从此方亦可窥见桂枝汤和麻黄汤二方的本质--桂枝汤为止汗剂而麻黄汤是发汗剂。其他二十方余的加减原则基本也是如此，都是由太阳病纲领症状用药后因各种原因导致出现新症状而来。掌握了麻桂二方的的本质然后在其基础上加减运用不会太难，时间有限我就不一一讲解了。 在此我只讲讲桂枝汤：桂枝汤是个用途广泛的经典方剂，方剂组成：桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚。共五味药。换算成现代计量单位每味药都在四十克以上，甘草是三十克，大枣十二枚相当于五十克。临床医生处方经常生姜三片，桂枝十克，那个分量不够，一般我的桂枝用量在二十五克。煎法：以水七升，微火煮取三升。水七升相当于1400毫升，煮取600毫升，一半不到。微火煮取，相当于广东人小火煲汤几个小时。现在我们煎药基本煎不到这个时间。另外久煎也说明桂枝的作用可能不在于它含的挥发油。服一升（约一小碗）一会儿再吃热稀粥一小碗。什么意思呢？麻黄汤证寒气更重也不吃热粥啊，说明桂枝汤证是虚证，米粥是为了鼓舞正气而不是为了帮助发汗。 我们看到在《伤寒论》的方子中有四分之一的方子里面有桂枝汤的影子。比如我们常用的炙甘草汤温经方如果缺了桂枝就不成方了，方义就变了。桂枝汤方的影子不仅仅在《伤寒论》中占比量大，在方剂学中也占有极大的分量，为什么会这样呢？在《新经方实验录》我曾谈到过这个问题，我认为它不仅仅只是个调和营卫的方子，它更多的是一个增强体质的强壮剂、补益剂，这从它变化为小建中汤可以得出结论。小建中汤只是芍药增加了一倍剂量，另加了饴糖一小碗，就变成了中焦虚寒的补益方。按理说芍药和饴糖都是阴药，在增加阴药的情况下桂枝汤反而成了补益中阳的方剂，可想桂枝汤原方益阳作用如何了。只要你看到一个方子中有桂枝汤的影子的，基本可以断定是治疗虚证的而且是有阳气不足症状。另外，我们从中医理论知道，中医治病原则是损有余、补不足，有余是偶态，不足是常态。那么不足的是什么呢？无非阴阳而已。有本书叫《捍卫阳气不生病》说明了阳气的重要性。在临床，我们看到的阳虚病人也是多于阴虚病人的。这样一来我们就很好理解为什么经常可以见到桂枝汤的身影了。 桂枝汤系列方在《伤寒论》属于太阳病篇，大多数的理解是外感病，大多数医生也是只局限于将桂枝汤类方用于外感营卫不调有汗，实际上不应该这样局限。以我的个人经验，感觉用于现代医学中的心、肺功能不全病人效果显著。尤其是桂枝汤的变方，如桂枝加附子汤、桂枝附子汤、苓桂术甘汤、炙甘草汤、温经汤等，对现代医学中的冠状动脉硬化供血不良、呼吸系统的肺间质纤维化等有重要的使用价值。 有些人将麻黄汤桂枝汤系列后面的一些变方列为太阳病误治，这个好像不太恰当。用麻桂方过量或不足产生的变证依然还是用麻桂方加减治疗，大方向是一样的，这个应该说不属于误治范畴。不过这个没有太大的讨论价值，因为没太多临床意义。 这是太阳病篇正方系列。 第二是误治系列，误治系列也有二十四方。包括栀子豉汤五方，以发汗吐下后虚烦不得眠为主症。有误下后胸前按之痛的结胸症，以三陷胸汤丸和三物白散为主方。有下后、心下满而不痛，按之濡的痞证，施予五大泻心汤。另外有白虎加人参汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、干姜附子汤、茯苓四逆汤、真武汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、五苓散、赤石脂禹余粮汤、旋复代赭汤等方。这些都是治疗误治变证的方子。 我们先看看栀子豉汤五方条文：“发汗吐下后，虚烦不得眠“，此条文中并未说明是太阳病发汗吐下后导致虚烦不得眠。我们假设是“脉浮头项强痛而恶寒“太阳病汗后虚烦不得眠，过汗则桂枝加附子汤，不足则桂二麻一桂麻各半或桂枝汤皆可，误吐则是甘草干姜汤。那么很可能此处的发汗吐下后虚烦不得眠并非正宗太阳病。再看结胸证：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸......所以成结胸者，以下之太早故也“。这个也没有说明是太阳病“脉浮头项强痛而恶寒“误用下法。再看看五泻心汤之痞证：“......病发于阴，而反下之，因作痞也“。也是没有说明是太阳病误治致痞。再看白虎加人参汤：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者。白虎加人参汤主之“。桂枝汤本非汗剂，服后竟然大汗出，可知绝非“脉浮头项强痛而恶寒“的太阳病。另外有干姜附子汤、茯苓四逆汤、真武汤、甘草干姜汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤等方，虽有太阳病伤寒等为前缀，但不一定就是“脉浮头项强痛而恶寒“的太阳症。 从以上这几个误治群看，虽然放在太阳病篇中，但我们分析后似乎可以得出以下结论：一，大多数的误治和正宗太阳病（症候群）无关。二，大多数误治和汗、吐、下三法有关，尤其以吐下为多。没有形成系列的方子如甘草干姜汤、赤石脂禹余粮汤、旋复代赭汤我们不讨论，我们只讨论那几个系列方。 一是栀子豉汤五方，从其描述的症状来看，是一些胃肠不适症状，包括它的烦症也是胃不适引起精神不安。从现代医学看非常可能是吐下后引起的应急性胃炎。 二是五泻心汤之痞证，也是汗下后引起的胃肠功能紊乱。 栀子豉汤类和五泻心汤比较，前者是吐下后水电解质失衡导致精神症状，后者是汗下后导致胃肠功能紊乱、胃动力不足。至于三陷胸汤丸和三物白散治疗按之痛的结胸症，则是胸膜炎胸腔积液类疾病。所以从几大系列方的治疗范围看，现在已经不具太大的意义。我所说的不具太大的意义是以现代医学来看可以用更简单高效的方法治疗。但是否可以根据“但见一症便是“原则拓宽这些方剂的使用范围则有待今后探索。 第三是无关方证系列；之所以我将这些方剂列为无关方证系列，是因为我认为这些方证并非由“脉浮头项强痛而恶寒“转变而来。如热结膀胱的蓄血证，有桃核承气汤、抵当汤、抵当丸三个方子。从现代医学角度很难想像有什么内科疾病相似，“其人发狂，血自下，下者愈“，精神科也许有这方面的病例。但也和“脉浮头项强痛而恶寒“没有太大关系。炙甘草汤在太阳病篇中出现得很突然，“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之“。虽挂了伤寒之名，并未显伤寒之实。十枣汤也是明显无太阳中风证，难道是因有“汗出“一症才将十枣汤列为太阳中风？瓜蒂散方就更是如此，已经自我否认了，不属于太阳病：“病如桂枝证......此为胸中有寒也“。 好，太阳病篇方剂我们就讲到这里，下面简单选讲几条太阳病篇禁忌。 “桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常须识此，勿令误也“这条简单说就是风寒表实麻黄汤证不能用营卫不和的桂枝汤。如果你碰到这样的病人你会用桂枝汤吗？不会，因为你通过学习具备了辨证论治的中医常识，就像有人拉肚子你会说千万别吃止咳药样，属于废话。 下一条：“若酒客，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也“。这条也不一定正确，如果说病人是桂枝汤证怎么办？有故无殒，相信也是可以用的。 下一条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与也“。看看，很有意思吧，就是说乱用了各种方法还没好别用桂枝汤了。 再一条：“脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上白苔滑者，不可攻也“。碰到这种情况你会用攻下或吐法吗？肯定不会哈。 从上面这些条文我们可以看出，《伤寒论》一书是一些最初级阶段的经验记录，可以这样不可以那样。但这种经验又是经过反复验证的，是可靠的。它并不是通过学习理论（用常识和逻辑思维推演所得到的正确概念）得出的结果，因此让后人觉得很幼稚。《伤寒论》成书年代比《黄帝内经》晚三百年，但《黄帝内经》的思维方式并没有在《伤寒论》体现。 总结一下泛读印象： 一，太阳病篇在《伤寒论》中占用了一半篇幅，很奇怪． 二，太阳病篇桂枝汤麻黄汤系列占了一部分，大部分是和太阳病纲领性条文无关的方剂．也很奇怪。 三，古人治病很粗暴，误治基本是汗吐下造成的。 四，太阳病篇很多汗吐下的方剂，是不是可以理解为古人的病很多是感冒、食物中毒、胃肠炎？
好了，今天就讲到这里。今天的课讲得很快，都是点到为止。有句名言：换个角度看问题，你的视野会更开阔。 我希望大家读书能从各种不同角度去读去想，要充分发挥想像力．最后给大家出个思考题：为什么太阳病篇幅会占到《伤寒论》的一半？希望下次讲课时大家能回答我这个问题或者私下告诉我也行，求教。三言两语十句八句都行，没有标准答案。如果你能做出四万字的功课相信可以通过博士论文答辩。 好，同学们再见。 【作者简介】 廖伟龙医生，笔名王不留行，江西龙南人氏。15岁学医，毕业于江西中医学院,师从其伯赣南名医廖家兴教授。从事临床四十余年，学贯中西，著有《新经方实验录》一书。 读经典 做明医 医道传承丛书 |
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