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整理丨贾刚 来源丨医学界肿瘤频道 4月21-22日，2018CSCO指南大会在位于景色秀丽的南京钟山风景区内的南京国际大酒店隆重举行。会议邀请了近百名国内外知名肿瘤专家就12个瘤种的新指南的制定和更新内容进行了一一解读，其中有8个指南是CSCO首次发布，其余4个则是在往年的基础上进行了补充、修订。来自全国各地的千余名相关专业临床医生和其他医药界人士，共同见证了这一盛会。 接下来，让我们一起来速览一下胃癌新版指南的更新要点和重点内容。 一 划重点，更新在哪里？ 来自华中科技大学附属同济医院肿瘤中心的袁响林教授为我们悉数列举了本次指南更新的12个方面的内容。并重点强调了以下几个方面： 1）本版指南仍然秉持既基于循证医学证据和精准医学基本准则，又结合中国的国情，兼顾地区发展的不平衡性、药物和治疗措施的可及性以及肿瘤治疗价值的原则，只是推荐的形式更加具体和细化。在整体框架上，将之前的“基本策略和可选策略”调整为“推荐等级和证据类别”，分别为：I级推荐、II级推荐和III级推荐，并在推荐内容中列出了证据级别。其中，基本策略大多对应：I级推荐，可选策略大多对应II级推荐或III级推荐。 2）由于越来越多的证据提示了淋巴结转移对术后治疗的影响及预后的判断，本版指南在淋巴结清扫范围方面除了原来推荐的“检获淋巴结至少12枚”，也提出了更高的要求“最好大于30枚”，毕竟规范的外科手术，是保证肿瘤疗效的基石。 3）进入2018年以来，随着第八版AJCC/UICC分期系统的启用，胃癌分期也发生了一些变化，比如：
对应治疗的推荐也按新的分期做出了相应的调整，比如： T2N3M0，在旧版指南中，除了提倡先行根治性手术切除外，在可选策略里也建议可先行新辅助化疗，再考虑手术；而新指南中无论是I级推荐还是II级推荐，均提倡先行胃癌根治术（D2术），术后再行辅助化疗。 4）对复发或转移性胃癌的中的一个特殊亚型，单一远处转移（包括：肝单一远处转移、卵巢转移、腹腔细胞学阳性、腹膜后淋巴结转移、）的综合治疗策略发生了一些微调，主要体现在推荐证据级别上的变化：由于这类病人按现有的推荐治疗效果尚不能令人满意，所以新的指南中在I类推荐里新加了“参加临床研究”的建议，以期能有更多循证医学的研究结果来改进目前的治疗现状。 除此之外，值得一提的是：
5）新版指南还透露出一个信息，就是不再一味追求肿瘤的缓解，而是更多地看重患者的生活质量和真正的获益。比如：对于不可手术切除的胃癌，如果患者PS=2，推荐最佳支持治疗（BSC）或/和对症治疗，而不再推荐化疗±放疗，看上去，似乎是一种“撤退”，但随着治疗理念越来越人性化，可以预见，这将是未来的趋势。 二 聚焦内科治疗重点内容 了解了总的更新要点，再把目光聚焦在晚期胃癌的内科治疗领域。 首先，张小田教授将目前治疗胃癌最有效的几种药物简单地概括为“5 2”，即5类化疗药（氟尿嘧啶类、铂类、紫杉类、蒽环、拓扑酶抑制剂）以及两类靶向药物（抗HER-2和抗血管生成）。对于晚期胃癌而言，以上7种药物为基础组成的全身药物治疗仍然是目前公认的综合治疗的主要组成部分。 此外，包括姑息手术、放射治疗、腹腔灌注等局部治疗仍有一定的价值，只是要在多学科的讨论的基础上，选择合适的治疗时机。除了治疗手段之外，鉴于胃癌的特殊性，患者的营养状态，生活质量，消化道相关并发症的防治等也都是需要重点考虑的问题。 其次，在治疗的排兵布阵方面，仍然分为：一线、二线和三线治疗。 在一线治疗推荐中，由于相关的临床研究纳入的患者ECOG评分均为0-2分，所以不再区分ECOG评分为0-1和2的分层，而继续保留了Her-2状态的区分。 由于临床研究数据的缺乏，之前在二线治疗时，并没有针对Her-2阴性和阳性的区分及相应推荐，随着相关研究结果的陆续公布，新版指南在二线治疗推荐时，增加了Her-2状态的分层，更加丰富了二线治疗的选择和组合。 在三线治疗方面，截至目前，阿帕替尼仍然是国内唯一的I类推荐，事实上，多项由我国自主研发的靶向治疗药物的临床研究目前正在进行中，所以，新指南也特别提到鼓励此阶段患者积极参加临床研究，以促进能有更多的靶向药物早日进入指南，为患者提供更多选择。 最后，张小田教授专门提到了胃癌的一种常见并发症：腹膜转移。 由于已为不可治愈的晚期疾患，改善症状是首要追求，所以总的治疗原则还是以全身药物治疗为主。 在不伴有需引流的腹水时，可按照上述一线、二线、三线方案治疗； 而在合并有症状腹水时，则推荐在全身化疗的前提下，在腹水穿刺引流之后行腹腔灌注/热灌注化疗，能明显改善患者腹部症状，提高其生活质量。 当然，合并腹膜转移，无论有无腹水预后均较差，新指南建议进行分层研究以提高这部分患者的治疗效果。 近年来，几乎在各大肿瘤中，最吸引眼球的莫过于PD-1单抗类药物，虽然该类药物目前还没有明确被CSCO指南推荐在胃癌的治疗中，但是鉴于欧美和日本的III期临床研究结果，我国的原研药也在积极申请上市中，所以，新版指南较之以往更加鼓励患者积极参加相关临床研究，以期早日获得基于国人的研究数据，为临床实践提供更多、更高级的循证医学证据。也提示在不久的将来，PD-1/PD-L1单抗将补充胃癌的药物治疗选择，甚至影响治疗的格局。 （本文为医学界肿瘤频道原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）
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