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【中医】从“混沌汤”认识兼备法及大方复治法

2018-04-25  一元堂中...

摘要:从名老中医裘沛然提及的“混沌汤”探讨兼备法的机理和临床应用。兼备法即寒热药并用、攻补兼施,广集寒热温凉气血攻补之药于一方,对其研究有助于急重症、慢性疑难杂症的临床治疗。

关键词:治疗法 兼备法 大方复治法 裘沛然

《一剂混沌汤》是近代上海名老中医裘沛然老前辈的《幸中,藏拙——论兼备与和平的药方》中的一段,收录在《壶天散墨》书中。“混沌汤”运用的兼备法即寒热药并用、攻补兼施,广集寒热温凉气血攻补之药于一方。裘老总结的疑难病证治疗八法中的“大方复治法”,就是兼备法的延伸,对此法的研究探讨对解决急重症、慢性疑难杂症深有裨益。

1裘老对兼备法的思考

裘老[1]在文中先提到孙东宿氏治痢捷效,用石膏,知母彻热,桂附,炮姜散寒,人参,白术补气,滑石,甘草解暑,其汤名混沌,盖取凑集阴药阳药于一方之意,又言自己早年治疗一痢疾危症病人,用党参,黄芪,桂枝,附子,补骨脂,白术,甘草补气温肾,黄连,石膏,黄柏,白头翁,银花清热燥湿,阿胶,熟地,当归补血,大黄,枳实,川朴攻下,诃子石榴皮收涩,龟板,鳖甲滋阴竟是一张杂乱无章的兼备之方,可称混沌而又混沌.,仅二剂而病痊。寻思“这是否属于叶天士所斥责的“假兼备以幸中”之列,还是在孙思邈启迪下用“反,激,逆,从”而取得的效果?”此治痢两案共同点是多种病机夹杂,前案暑热和脏寒并存,只清热则脏寒更盛,只散寒则暑热更旺,又气虚阴伤,脾虚湿重。“混沌汤”集温辛药、寒凉药、补气健脾,祛暑利湿清热多法一起而效。裘老此汤补气健脾温肾,清热燥湿,滋阴补血,且攻下与收涩同用,比孙东宿氏之汤更加混杂,察病人病机,湿热邪气未除,久痢伤津,脾胃受损,四肢厥冷而阴阳两虚,单纯燥湿收涩止泻已不能,兼备各个病机才能达到捷效。用药皆看似繁杂,但非无章法可循,见症用药、胡乱堆砌,而是根据病人临床体征,辩证完备,灵活用药的兼备之方。裘老后来总结的疑难病证治疗八法中的“大方复治法”,就是起源于兼备法的思考。

2兼备法机理探讨

把握病机是大方复治法用药的根本,复杂疾病多种病机夹杂,决定了用药性质和治法多样。临床不可局限平常观念和成方,须量体化裁,紧守病机。《桂林伤寒杂病论》谈到:“病變百端,本原別之。欲知病源,當憑脈變。欲知病變,先揣其本。本之不齊,在人体躬。相体以診,病無遁情。”指明疾病深浅随人的体质而变化,处方用药要根据具体症状,提炼病机,才能切中病情。

有观点称“使用经方原方,不要随意加减”,经方有着还没研究透彻的魅力,但是仲景本身就在随证加减。伤寒杂病论中,大量方剂寒热夹杂、攻补兼施,并在方剂加减中可见兼备法基础。《金匮要略痰饮篇》用小青龙汤治咳逆倚息不得卧,以干姜、细辛、五味子为主药,根据兼证加减:平冲加桂枝,降饮呕逆加半夏,胃热面红用大黄。另有半夏泻心汤方中黄芩、黄连苦寒清热,半夏和胃降逆,干姜温中散寒,人参、甘草、大枣甘温补中;乌梅丸既有苦寒的黄连、黄柏清热,也有辛热的附子、细辛、桂枝、干姜、蜀椒温寒,乌梅、苦酒酸敛补肝阴,参、归补气血[2]。可见滋阴和祛湿不矛盾,清热和温寒不矛盾,相反作用药物共同使用却达到捷效,是病人具体病机决定的,随证加减才能做到辨证论治。遣方用药需建立在推求正确的病机之上,用药也不必拘于方书中最初描述适合的疾病,只要符合方药组方适合的病机即可使用。因而学习《伤寒杂病论》不仅仅是熟悉条文,方证对应,更重要的是了解方药对应的病机,以及病机变化时的药物加减。

《素问·标本病传论》云:“谨察问甚,以意调之,间者并行,甚者独行。”“无致邪,无失正”,兼备法正是秉承了内经所说间者并行,多种病机并存,便可共同用药,标本兼顾,祛邪不伤正,补正不留邪。甚者独行,对于某一病机占主要矛盾,则单独施治,用药少精力专。先后施治和共同施治尽管不同,原则按照疾病的轻重缓急,紧守病机。疑难复杂疾病大多病机复杂,兼种种症,如表里同病或上热下寒,脏寒兼郁热腑实,阴虚和湿热共存,肝肾阴虚并肝气郁滞,阴虚夹瘀夹湿等,难辨阴阳寒热,下手困难。此种病机复杂,主症兼症混杂难辨的情况下,我们就可以使用兼备法,共同击破。

3临床应用方法

3.1多个成方合用

成方针对一两个相对单纯的病机,当多个病机复合的情况下,可以合用对应的多个成方。何时希先生曾经取小青龙汤、百合固金汤、金匮肾气丸合方治疗慢性咳喘,何绍奇先生[3]评价说“病情复杂,用药也不得不复杂,虚不得不补,实也不得不泻,那么又何妨补泻同用甚至补泻寒热同用呢?”人体脏腑各有寒热虚实不同,所恶所喜,可分而治之,病者阴阳不调则此热彼寒,此实彼虚,如胃热脾虚腹胀呕吐,胃热肠寒泄泻等,古今大量的病案资料证明不同性质甚至相反性质药同用并不冲突,反能获得捷效。熊继柏[4]治疗肺肾气虚兼外寒束表,饮邪内停、虚实相杂之产后哮喘,取小青龙汤为主方,着重散寒化饮去,于方中重加一味西党参,用以固扶肺气,再配以黑锡丹固肾气,如此双管齐下,泄中寓补,散中兼摄,标本兼施以治之而愈。余国俊[5]用一贯煎合四逆散治疗肝肾阴虚合并肝气郁滞的肝病、更年期综合症,神经官能症,慢性附件炎等,疗效显著。其曰“虽然疾病类型不同,两个方子的功效和主治大相径庭,但只要这两种病机共存并列,且都是主要病机病证,不分孰主孰次,便可大胆合用,同时根据兼夹病机加减。”又曰:“由于个体的差异,临床上不仅可见阳虚湿阻证,亦可见阴虚寒湿证。甚至还可以见到更为复杂的证候,看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。若照常规思路治之,很难做到理法方药丝丝人扣,其疗效可想而知。此时就应当冲破樊禽,另辟撰径,大胆起用大方复治法。……问题的关键是准确辩证,而不是具体用什么药物”

3.2以专方为主,随证加减

以主要病机为主,根据兼证加减。熊老[4]治疗过阳明府实更兼热痰心包之急症,处以大承气汤再加清热祛痰开窍之药才效。李静[6]治疗阳虚夹湿热瘀浊之慢性腹泻,热毒结滞须加通泻之药,阳虚加助阳之品,脾胃虚弱又用健脾之药,处以半夏泻心汤加大黄、制黑附片后治愈。曹颖甫是民国经方大家,其虽擅长使用经方原方,但也开过不拘成方,临证加减寒热攻补兼施的“杂方”,强调:“大要随证酌加,初无成方之可据。……盖救逆之方治,原必视病体为进退也。”[7]

4总结

临床遇到方证对应却疗效不佳时,更要考虑是否遗漏了其它病机。兼备法困难之处其一是难以把握复杂病机;二是由于思维定势,怀疑混合用药,会不会互相牵制;三是如何把握多种病机用药的平衡。若病机抓不准,用药不精,则恐用药繁杂无序,分散药力,需要对病机把握准确,对中药性味熟悉才能对此法运用自如。

5参考文献

[1]裘沛然.壶天散墨[M].第一版,上海:上海科学技术出版社,1985.

[2]张成铭.论寒热并用法[J].南京中医药大学学报. 2011,27(1):7-9.

[3]蔡文通,等.何绍奇先生应用麻黄经验[J].中国实用医药,2009,4(19):236.

[4]熊继柏.熊继柏医论集[M]. 第一版, 北京:中国中医药出版社, 2009.

[5]余国俊.中医师承实录.我与先师的临证思辨[M]第一版,北京,中国中医药出版社,2006:20.

[6]李静.名医师承讲记—临床家是怎样炼成的[M]. 第一版,北京,中国中医药出版社,2007.

[7]曹颖甫. 经方实验录[M]. 第一版,北京:人民军医出版社,2010.

[8]王警吾. 方剂加减小议[J]. 辽宁中医杂志. 1980, 5:37-38.

[9]栗德林,朴胜华.寒热错杂探微[J].中医药学报.2003,31(6):15-16.

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